老年妇女子宫肿瘤

老年妇女生殖器官的肿瘤，最常发生在子宫，以子宫颈癌、子宫体癌及子宫肌瘤为最多见。
子宫颈癌 子宫颈癌居老年妇女生殖器癌瘤的首位，发病较慢，病程较长，病变易于暴露。通过阴道细胞学和阴道镜检查，可以做到早期诊断，预后较好。目前Ⅰ期宫颈癌的五年生存率已达95%以上，Ⅲ期者亦可达40～60%。通过普查，有可能发现癌前病变、原位癌或早期浸润癌，这类患者如能得到及时治疗，效果极好。宫颈癌的病因不完全清楚，但已确认早婚、早育、多产是本病的诱因。本病与宫颈裂伤、糜烂以及性卫生习惯不良有关。近年有人认为Ⅱ型疱疹病毒与宫颈癌的发生有直接关系。宫颈癌好发于鳞柱状上皮移行区。鳞癌多发生在宫颈外口鳞状上皮覆盖处，腺癌多发生在颈管内。老年妇女由于生殖器官萎缩，宫颈缩小，鳞状上皮向颈管内移位，故颈管内鳞癌远较腺癌为多。子宫颈癌转移途径以直接蔓延和淋巴转移为主。宫颈癌的临床分期目前多按国际上常用的分期方法，分为0～Ⅲ期。原位癌和早期浸润癌无肉眼可见的特征，宫颈光滑或呈轻度糜烂，用刮板轻刮后即可见到糜烂面或颈管口有出血。90～95%的早期癌经一次宫颈刮片细胞检查即能发现。对子宫颈过小者，可在宫颈外口及颈管内用棉签环形轻刮取细胞作涂片检查，但细胞学检查难以鉴别原位癌和浸润癌。通过显微镜检查可发现肉眼难见的早期宫颈病变有助于确定活检部位和提高活检阳性率。对细胞学阳性的病人，在老年人应同时作颈管搔刮术，并对可疑处和好发部位多点采取组织作病理检查。个别病人尚需行锥切以确定诊断。
宫颈浸润癌较常见的症状为血性阴道分泌物或绝经后出血。老年人的宫颈癌主要向深部和向宫颈管壁内浸润，无性生活者常不出现阴道出血。当颈管被癌组织阻塞，炎性渗液不能流出时，可形成宫腔积脓。癌侵入宫旁组织可产生疼痛。上述情况多已属晚期。对临床已能辨认的宫颈癌，应尽可能明确癌瘤生长类型和扩散范围，对老年妇女特别要注意了解颈管情况，并据此进行临床分期，从而决定治疗方针及判断预后。
子宫颈癌的治疗以放射治疗为主。放射治疗适用于各期宫颈癌。其敏感性与肿瘤的大小和血液供应情况有关，一般以腔内照射为主，体外照射为辅，二者互相配合。对阴道有严重萎缩或狭窄的老年妇女，行腔内及阴道内镭疗时将会受到一定的限制。手术治疗仅适用于原位癌、早期浸润癌以及部分Ⅰ b、Ⅱ a的病人。原位癌及早期浸润癌采用经腹全子宫及双附件切除术，包括切除阴道穹窿2cm。Ⅰb、Ⅱa病人需施行根治性子宫切除及腹腔淋巴结清扫，手术范围大，术后并发症多。老年妇女颈管内浸润型癌较多见，宫颈表面癌虽不明显，但可能已穿透颈管累及膀胱，影响手术的施行与效果。
子宫体癌 子宫体癌占女性生殖道恶化肿瘤第二位，是发生于子宫内膜的腺癌，故又称子宫内膜癌或子宫内膜腺癌，但也有少数子宫内膜腺癌中杂有化生所致的良性鳞状细胞（腺棘皮癌）或恶性鳞状细胞（腺鳞癌），甚至可有含大量糖原的大型淡色细胞(透明细胞癌、中肾癌)。子宫体癌目前已成为老年妇女的一种主要疾病，发病年龄平均是54～57岁；较宫颈癌晚8～10年。近年来，宫体癌与宫颈癌发病率的比例，国内已由1:40提高到1:4～10，国外已接近1:2或甚至1:1。此种变化，一方面由于在防癌普查的同时积极治疗与宫颈癌发病有关的疾病，使宫颈癌发病率下降。另一方面则由于妇女寿命延长，使宫体腺癌的绝对发病率上升。
长期高水平的内原性雌激素刺激及体质性垂体功能异常，常为本病的潜在因素。约有30～50%患者伴有高血压、肥胖、糖尿病，不育或生育能力低、绝经年龄推迟等。约1～2%子宫内膜增生和5～10%子宫内膜腺瘤样增生患者分别于6～10年及3～6年后发生子宫内膜癌变。6.5～20%子宫体癌患者并发卵巢女性化肿瘤。在具有较高雌激素影响的多囊卵巢患者中，子宫体腺癌的发病率也较高。外原性雌激素能否诱发子宫体癌尚无证据。
老年人子宫体癌的初起症状少而轻，发展缓慢，病灶较长时期局限于宫体内膜。典型症状为绝经后阴道出血，血量少，呈点滴出血或血性白带，时流时停，很少大量出血。患者多不重视。晚期病人常伴有宫腔积脓及疼痛等。对老年人做盆腔检查时，如发现子宫不见明显萎缩反而饱满、变软，以及宫颈、阴道上皮的雌激素影响水平并不低落，即应高度警惕子宫体癌的可能。本病的确诊主要依靠子宫内膜活检（分段诊刮）。阴道细胞学检查仅可作为鉴别诊断的参考。刮宫时由于老年妇女宫颈、宫体小，宫口紧，子宫内膜不易取出，有时误将宫颈内膜认宫体内膜，此外由于组织萎缩、脆弱，操作时需谨慎，以免引起子宫穿孔，造成癌瘤或炎症扩散。
子宫体癌的治疗及预后与临床分期及组织分级有一定关系。70～80%的子宫体癌患者求治时属于Ⅰ期，治疗为切除子宫，包括宫旁组织、双附件及阴道穹窿2cm。Ⅰ期患者预后好，复发率为2%。如组织分化为Ⅲ级或癌已侵入深肌层，则治疗除手术外，尚需辅以术前、术后放射治疗，以提高五年生存率。对子宫颈及子宫下段已受累的Ⅱ期患者，一般主张行广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术。对有明显并存病的老年妇女，也可行单纯子宫切除术辅以放疗，如放疗反应好，再考虑手术。单纯放疗仅适用于癌瘤广泛、不能切除者或全身情况不适宜手术者，其疗效不如手术加放疗。对复发的晚期病人或已有远处转移的病人，长期给予大剂量长效孕激素，可使30～35%的病人得到缓解。
子宫肌瘤 是女性生殖器官中最常见的良性肿瘤。40～50岁发病率最高。绝经后妇女因子宫肌瘤出现临床症状而需手术者较育龄期者为少。老年妇女子宫肌瘤可以发生以下变化：
❶由于体内雌激素水平降低，子宫血液供应减少，肿瘤的肌纤维渐为胶原组织所代替，致使肌瘤变硬缩小。
❷由于肌瘤的血循环障碍，可引起钙盐沉积或营养不良性钙化，呈沙粒状或片块状白色硬块，弥散于整个肌瘤组织，致使肿瘤外形变得不规则，最后可硬如石块，形成所谓子宫石。上述情况较多见于浆膜下肌瘤，X线摄片易与卵巢畸胎瘤混淆。
❸绝经后子宫进行性收缩，使肌瘤向宫腔内发展并突向腔内，甚至向阴道突出，呈息肉状肌瘤，易发生感染，引起不规则出血，发热并有继发性贫血，临床上易与子宫外翻和宫颈癌相混淆。
❹子宫肌瘤并发子宫体癌者占2%，绝经后更易发生。当子宫肌瘤有持续性子宫出血时，应高度警惕是否同时有子宫体癌存在。
❺子宫肌瘤恶变为肉瘤者仅占0.2～1%，较多发生在绝经后。肌瘤内长期处于潜伏状态的未成熟细胞成分受某种增长性刺激影响后，可开始向肉瘤发展。其临床表现为肌瘤在短期内迅速增大。因此对绝经后继续增大的肌瘤，并伴有阴道出血时，应警惕此种恶变的可能。浆膜下肌瘤和壁间肌瘤如发生恶变后穿过浆膜，可引起疼痛与粘连，绝经后子宫肌瘤需行手术切除者很少，但如发生上述变化时，则仍需进行手术。