老年人耳鼻咽喉的常见恶性肿瘤

恶性肿瘤分为肉瘤与癌两大类，后者好发在中老年，而且发病率随年龄的增长而上升，40岁以后这种趋势更明显。耳鼻咽喉的恶性肿瘤以上皮癌为主。发病年龄高峰在50～60岁。在死亡率方面，鼻咽癌的曲线在40岁以后则趋向平坦。老年人耳鼻咽喉癌瘤除与年轻患者有共同之处外，还具有隐性癌，多发癌，原发部位不明的转移癌相对的高于年轻人的特点。老年人自觉症状多不明显，尤以生长在鼻咽，梨状窝，舌会厌谿区域的癌瘤，在广泛侵袭以前可以非常隐蔽，长期无明显症状。首发体征常为颈部转移的淋巴结肿大。对颌下三角或颈上深部淋巴结的肿大，要考虑咽部隐性癌的可能。耳鼻咽喉肿瘤，大多位置较深，直接视诊。触诊都有困难，针吸活检对老年人颇适用。耳鼻咽喉脱落细胞检查除有典型恶性细胞外，诊断有时尚难明确，可作为初筛检查方法。应用计算机X线体层扫描，超声扫描及纤维内窥镜检查对鼻咽、喉咽、喉及鼻窦等处肿瘤的诊断可能有帮助。无创性检查尤适用老年人。总之，老年人癌瘤诊断有困难，对任何可疑的症状在未彻底查清前，不要轻易地排除癌瘤的可能性。老年人耳鼻咽喉癌瘤的治疗原则与年轻患者相近似，但更应重视老年人整体情况。耳鼻咽喉恶性肿瘤，除淋巴瘤或低分化癌外，大多数以放射加手术的综合治疗为佳。有些部位的肿瘤如声门癌、筛窦癌，扁桃体癌等，是采取放射治疗还是手术治疗，意见虽不一致，但对年老体衰以及并存病多的老年患者以非手术治疗为宜。老年人对全身性化学药物治疗反应大，可以采用颈动脉插管给药，对老年晚期癌尤为适用。
（哈献文）
老年人纤维支气管镜检查和气管切开术
纤维支气管镜检查 纤维支气管镜与直式支气管镜比较有柔软可曲，不受体位限制，受检者痛苦小等优点，更适用于老年人。过去认为高血压病、心脏病、颈椎病及身体衰弱等是直式支气管镜检查的禁忌证，现在纤维支气管镜则可适用。由于老年人的肺活量小，血氧分压低，部分支气管腔为镜体所占据，作检查时动脉血氧在短时内更进一步下降达10mmHg以上。因此给老年人作纤维支气管镜检查时应特别重视供氧。老年人除肺部的老年性变化外。还并存多系统疾病，因此在纤维支气管镜检查或治疗时，应注意以下几点：
❶放入途径。为了免受咽喉插管痛苦，以经鼻孔放入为宜。
❷对个别高龄患者，视病情需要，为了预防低血糖反应，可在检查前静脉补液。
❸对肺功能不全伴有缺氧者，检查前应作血气分析，并予以处理。检查中增加吸氧浓度，以防因缺氧引起脑、心并发症。
❹对患有冠心病等心血管疾病者，应根据病情，检查前给予必要的术前用药，在检查中充分供氧，进行心脏监测，以防检查中发生意外。
❺对患有神经系统疾病者如脑血管病等，由于意识障碍等各种原因，不能接受咽喉、气管麻醉时，麻醉可经纤维支气管镜进行，边插入边麻醉。
老年人因呼吸道分泌物潴留或误吸，一般吸引技术不能将内容物吸出而致呼吸困难者，可在纤维支气管镜明视下吸引，解除呼吸困难，减少死腔。其适应证：
❶由于各种原因，致咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物或误吸的液体潴留时，呼吸困难，虽经雾化、引流及咽喉吸引仍不缓解，并且预计原发病可在短期内恢复，而不需喉插管或气管切开者。
❷虽已行喉插管，气管切开或接人工呼吸器，但粘稠痰液较深，盲目吸引不能吸出者。对意识清楚者吸引前应予咽喉表面麻醉，以防喉痉挛。昏迷较深者，可在无麻醉下进行。以上患者，除呼吸困难缺氧外，多患有较严重的原发病，加之高龄，故吸引时操作力求轻巧迅速，并应辅以其他相应急救措施。
气管切开术 气管切开术是一种重要的急救措施。近年来老年人需要进行气管切开者有增多的趋势。手术时应注意以下几点：
❶手术适应证及手术时机的选择。一般认为对急救性气管切开术宜早不宜迟。如脑血管疾病引起的昏迷，各种原因引起的呼吸肌麻痹，肺心病，脑病，老年人肺炎咳嗽无力排痰困难而短期不能缓解等，若能及时手术，吸出痰液，可防止或解除下呼吸道梗阻。术后改善了气体交换，缺氧及二氧化碳蓄积即可得到纠正。相反，如延误手术时机，可因下呼吸道分泌物滞留而使肺泡气体交换不足，以致缺氧及二氧化碳蓄积时间过长，脑、肺血管扩张充血，进而颅内压增高，昏迷加深，下呼吸道分泌物滞留更为加重，这样将促进呼吸衰竭。总之由于各种原因造成的下呼吸道分泌物滞留，短期不能恢复者，或因各种原因所致的喉梗阻，如在老年人常见肿瘤(下咽癌、喉癌、甲状腺癌)引起者均是适应证。手术时机的选择，一般可根据以下两点决定。一方面要根据患者的原发病，并发病。体质情况及呼吸困难的程度。另一方面要以血气分析的结果为依据。如患者昏迷不深、近期可能缓解者（如老年肺炎），可先经鼻腔喉插管吸痰、给氧及雾化吸入、解除下呼吸道梗阻，改善呼吸，如神志恢复、氧及二氧化碳分压接近正常时，即可拔除喉插管。如果患者昏迷较深，甚至自主呼吸已消失，可经口腔喉插管，接人工呼吸器进行辅助呼吸，待梗阻症状缓解后拔除插管。若症状虽未缓解但喉插管不宜再保留时(一般不应超过72小时)，应行气管切开术。
❷手术前的准备工作。术前的准备工作关系着手术的成败，应尽力改善患者的全身状态，尤其是心脏的功能，根据需要在心脏监测下，作好急救准备。手术器械准备要充分，尤其是对气管套管，套囊的品种、型号、质量均应在术前认真检查。
❸术中及术后的注意事项。手术时患者的体位十分重要，尤其是对颈短而肥胖者更为重要。无论采取仰卧位还是半坐位，均应保持正中位，垫肩，头后仰，使颈段气管向前突出。此外，由于部分老年人气管软骨骨化较坚硬，故要求气管切口边缘整齐光滑，大小适度，防止放入套管时划破套囊。放入套管后应将套囊充气，观察有无漏气。接人工呼吸器后，应观察机器运转是否正常，然后再缝合切口。
术后应加强护理，预防并发感染。室内温度湿度要适宜。使用带套囊无内管的硅胶套管时，应加强雾化吸入。术后第一次更换套管的时间应在瘘道形成后，但一般不宜超过一周。特别需要时（如套囊漏气不能接用呼吸器），也可在术后48小时换管，但此时瘘道形成不良，应做好相应准备。此外，应经常调整套囊的位置，防止受压部气管发生溃疡或坏死。