老年人手术麻醉

年龄超过60岁者称老年，老年的范围一般多以时间年龄计算，然而，个人的衰老程度与年龄并不完全一致，生理年龄与时间年龄之间可能存在着一定的差距。对于麻醉而言，以前者更为重要。由于老年病人的生理病理的特点，其手术时麻醉的准备、实施及麻醉后处理均应特殊考虑。
老年人的生理病理特点 老年人随年龄的增长，人体组织发生退行性变化，脏器功能衰退，代偿能力差，贮备力降低，机体各脏器又经常处于负荷过重状态，以致其功能呈进行性衰退。
(1) 呼吸系统：老年人组织弹力纤维减少，肺及支气管血管硬化，肺泡面积缩小，扩张能力降低；又加肋软骨钙化，肋间肌萎缩，致胸郭活动受限，气管腔径狭窄，纤毛活动力差而影响分泌物排出。据肺功能预测值可了解年龄与呼吸功能衰退的关系，肺活量、最大通气量、吸气贮备量等随年龄增长而减少。残气量、关闭容量、通气阻力、无效腔量和肺气排出时间则增加。由于呼吸 （包括肺内气体弥散）功能的减退，血氧饱和度偏低。正常动脉血氧饱和度(SaO2)年青人为96～98%，老年人为86～92%。由此可看出老年人肺通气功能、血液灌流、气体弥散力均较差，常有潜在呼吸性酸中毒。老年人常患有肺气肿、慢性气管炎、支气管哮喘及肺不张，故手术后肺部并发症发病率高。
(2) 心血管系统： 老年人动脉硬化，外周血管阻力增加，血压常增高，冠状动脉血管内膜增厚、血管壁硬化、腔径狭窄，易致心肌供血不足。静脉血管壁失去弹性，血液易于淤积。随年龄增长，心脏重量、大小均增加，心内膜增厚，心外膜脂肪沉积，心肌营养物质转换为机械能的效率差，维持心肌收缩酶和ATP等减少，使心肌收缩力减弱，心输出量降低(低于青年人30～40%)，循环时间延长，心率变慢。老年人心脏代偿功能差，当血容量不足或缺氧时，不易通过心率增快取得补偿。心脏传导系统也易发生阻滞和心律失常。随年龄的增长，动脉硬化程度逐渐加重，血压偏高，心电图可发生异常，心胸比值超过50%者明显增多。
(3) 神经系统：多呈退行性变，神经细胞减少，脑血管阻力增加，脑血流量减少，神经纤维减少，传导功能衰退，调节功能差，对环境缺乏适应能力，注意力不易集中，知觉和反射迟钝，控制能力减弱，常出现肢体震颤和肌张力失调。
(4) 泌尿系统：老年人肾单位减少，肾血管硬化，肾血流量减少，肾小球和肾小管的功能均明显衰退。如有脱水，失血和低血压时更易导致肾功能障碍，水、电解质紊乱和酸碱失衡发生后也较难纠正。老年人比年青人体内液总量（尤以细胞内液）少。隐性蒸发量相当于年青人的2/3，每日约600ml。老年人细胞外液中钠、氯、钙等离子增加，细胞内液中钾、镁、磷等离子减少。肾小球萎缩，肾小管上皮细胞变性，肾浓缩力降低，保存钾、钠能力减退。在手术或创伤失血时为了维持足够的循环血量，肝、肾等脏器的血流量缩减至最小限度。老年人肾缺血性损害较年青人严重，临床上常表现为BUN增高、电解质紊乱、尿少甚至肾功能衰竭。
(5) 消化系统与肝脏： 老年人牙齿多松动或残缺，唾液、胃液分泌减少，胃酸低，肠蠕动减弱，又因其食欲低下，以至维生素缺乏和营养不良。肝脏因脂肪沉积和组织细胞退行性变，影响其功能，临床表现为代谢功能和解毒功能差，如合并胆道的生理病理改变，则更加重肝脏的负荷。
(6) 其他：老年人多有骨质增生，脊柱畸形和关节挛缩强直，韧带钙化和椎间孔狭窄、闭锁以及椎前动脉硬化等。老年人基础代谢减低，内分泌腺功能衰退，糖耐量降低，合并糖尿病者较多。机体免疫功能和应激能力均差。脂肪增多，血红蛋白、红细胞、血浆蛋白总量减少，A/G比值下降，纤维蛋白原、血钙、胆固醇增高，血沉增快。皮肤皱缩，组织修复力和抗感染、抗休克能力减弱，维持内环境稳定和对药物的耐受能力均明显降低。
手术前病情估计和麻醉前准备 全面了解老年人生理功能衰退情况和程度，据以估计病人对手术、麻醉的耐受能力，进行必要的准备，使心、肺、肾和神经系统尽可能改善达到符合施行麻醉的基本要求。年迈并非手术禁忌证，但对全身状况异常如心肌损害、梗塞、心房颤动，左束支传导阻滞、期前收缩呈二联或三联律，心胸比值超过50%，中或重度动脉硬化，高血压，血浆胆固醇超过270mg/dl；肺活量低于预计值85%，时间肺活量（一秒率）少于60%，支气管哮喘、憋气时间少于30s；肾功能RPF少于225ml/min,GFR少于40ml/min,PSP15分钟排出少于15%,2小时少于40%，血清尿素氮超过23mg/dl，尿量少；Hb少于9g/dl，血清总蛋白少于5.9g/dl，白蛋白少于2.9g/dl，肝功能异常以及有脑血管意外、心力衰竭、心肌梗塞病史者均应慎重处理。手术前对呼吸功能应有全面了解，有无限制性和阻塞性损害，术前应戒烟，重视排痰训练和使用抗生素，必要时应用支气管扩张药以改善呼吸功能和预防呼吸道感染。如合并心血管疾病，手术前应充分估计心脏代偿功能和耐受手术能力，使病人心血管处于最佳状态时施行手术。心室肥厚和一般心律失常或心电图有ST、T改变不属手术和麻醉的禁忌。但是，如心电图显示多导联低电压，频发的多源性室性期前收缩，心房颤动伴心室率增速、完全性左束枝传导阻滞、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞，异常Q波伴有明显的S-T段降低和T波异常或肺性p波，以及3～6月内有心肌梗塞（禁忌择期手术）；或表现有右心负荷、微循环迟滞时，术前应进行处理，以提高手术耐受能力，降低手术死亡率。老年人常在安静时心电图表现正常而在负荷情况下出现异常，故应作运动和缺氧负荷试验以了解心脏代偿功能，凡能负担日常生活的活动量而无心悸、胸闷、肝大和下肢浮肿症状者便可耐受手术和麻醉。老年人易发生洋地黄中毒，且易与手术中缺氧，迷走神经反射和电解质紊乱的心律失常相混淆，故术前使用洋地黄类药物的适应证应限于充血性心力衰竭，阵发性室上性心动过速和心房颤动伴心室率快的病人。手术前已用降压药治疗的病人，如有可能发生高血压危象，心力衰竭，心肌梗塞和脑血管意外者，不宜过分强调手术前停药两周。老年人术前应补液纠正脱水。有心、肾功能不全的病人忌过量补液。注意补充电解质。尿少的病人应防止高血钾。过多的氯化钠易致细胞间液潴留而增加心脏负担。根据病人具体情况补血，以纠正贫血和血容量的不足。合并糖尿病者，不要过量使用胰岛素，以免引起低血糖休克。术前因合并症曾长期应用肾上腺皮质激素治疗的病人，需考虑肾上腺皮质萎缩丧失其功能的可能，应注意补给，以防手术中、后发生肾上腺皮质功能衰竭。手术前更应注意消除老年病人精神不安和疑虑。老年人新陈代谢低，脏器功能衰退，对药物的吸收、降解和排泄缓慢。多数老年病人的疼痛阈值高于年青人，对事物反应淡漠，耐药量低，故麻醉前用药应减量。避免大剂量使用巴比妥类和吗啡类药物，以防呼吸、循环系统受抑制。为减少分泌物和迷走神经反射，麻醉前使用阿托品优于东莨菪碱，可少发生兴奋和谵妄。
麻醉处理原则 老年病人应尽可能选用对生理功能扰乱少、安全范围大、易于调节、效果确实的麻醉方法和药物，争取以最小药量达到最大麻醉效果。
(1) 局部浸润与区域神经阻滞：是安全、并发症少，对病人生理功能影响小的麻醉方法。局麻操作简便易行，但只适用于小手术。老年人耐药量低，局麻药以小剂量和低浓度为宜。老年人皮肤组织营养差、心血管合并发症多，局麻药中加用肾上腺素量应减少。
(2)蛛网膜下腔阻滞：麻醉效果确实，肌肉松弛良好，病人保持清醒，肺部并发症少，可用于多种手术。但老年病人阻滞范围和平面较难调节控制，且因其麻醉中易发生严重的低血压，应慎重掌握适应证。高位蛛网膜下腔阻滞不宜使用。
(3) 硬膜外阻滞： 呼吸和循环功能有一定代偿能力的老年病人，多数手术可在硬膜外阻滞下进行。硬膜外阻滞对交感神经的阻滞作用和诱发血流动力改变比蛛网膜下腔阻滞缓慢，程度也轻，特别是连续导管法，增强了麻醉的安全性。老年人硬膜外腔狭窄，椎间孔闭锁，故其阻滞平面易过高，扩散范围易广，用药量应明显减少。老年人韧带常有纤维化和钙化，椎体肥大，椎间隙多因骨质增生而不清，以致穿刺操作困难，直入法失败时可取侧入法或正中旁穿刺法。老年人硬膜外腔静脉丛充血，穿刺针和连续硬膜外导管易损伤血管，严重者形成硬膜外血肿，应注意预防并及时发现和处理，以免压迫脊髓造成截瘫。同时，药物通过损伤血管进入血循环，引起局麻药中毒，也易发生血压下降。辅助用药如使用哌替啶、芬太尼等药需减量，以防止抑制呼吸和虚脱。颈、胸部手术应用高位硬膜外阻滞，司麻醉者需有丰富的临床经验。老年病人的麻醉管理较年青人复杂。
(4) 全身麻醉：在合理操作和管理的前提下，老年人应用全麻的效果也良好。由于多种麻醉药物均具有直接或反射性抑制心肌和周围血管张力的作用，宜选择诱导平顺，麻醉效果确实，苏醒迅速和便于调节麻醉深度的药物。麻醉时须适当掌握麻醉深度，为有足够的通气量，须保证呼吸道通畅，并充分供氧。力求诱导平顺，注意维持血压平稳，严防缺O2和CO2蓄积。注意维持心输出量和组织灌流量，以减少并发症。门齿松动或残缺者，气管内插管时需注意牙齿脱落（可用线固定）。为预防喉镜片嵌入缺齿缝隙内，插管前可用齿科打样膏填充，门齿全缺者，注意防止喉镜压伤齿龈。硫喷妥钠不宜静脉快速注射，可先注入较小剂量(2.5%2～3ml)，观察反应后再继续给药，以免心肌严重抑制。合并有动脉硬化和高血压的老年病人应用氯胺酮、γ-羟基丁酸钠诱导，需注意预防发生心、脑血管意外。尽可能减少呼吸道的刺激，避免影响心脏传导，预防发生心率和心律失常。麻醉管理中应及时判断和处理呼吸中枢抑制，二氧化碳蓄积、缺氧、酸碱中毒、水电解质紊乱等情况，正确估计液体出入量。使用肌松药时需充分了解所使用药物的药理性质，并根据老年人的生理病理特点进行选择和使用，老年人发生迁延性无呼吸的比率高。尤应注意使用琥珀胆碱所引起的钾离子释放作用和因使用管箭毒所引起的组胺释放的药物反应。合并心动过缓而肾功能正常的老年病人，施长手术时间时，三碘季胺酚和潘侃朗宁是较适用的肌松药。
监测 有呼吸、循环系统并发症的老年病人对低心输出量和缺氧的耐受性极差，手术中监测心、肺、肾功能可争取尽早发现问题并予及时处理。除血压、脉率、呼吸、体温和心电图监测外，应观察尿量，因尿量不仅反映肾脏灌流情况，也是反映心输出量和全身组织灌流的指标。通过中心静脉压测定可以推测右心功能，作为输血补液的参考。血气测定可作为纠正酸碱失调的依据，利用漂浮导管经静脉和右心室到达肺动脉毛细管嵌入处，测肺动脉楔压。如左心房压力低（即使中心静脉压高），可补充血液。必要时行胸部X线检查，以了解肺部并发症。
手术麻醉后处理 老年病人的手术治疗效果与手术后管理有直接关系，术后着重对呼吸、心血管、肝、肾进行监测，给予恰当处理，预防并发症。老年人手术后须在呼吸、血压稳定后方可离手术室。首先确定使用的肌肉松弛药作用是否消失，并排除再箭毒化作用。估计出入水量，维持体液和电解质平衡。老年人易发生栓塞（包括肺栓塞），因此让病人早期活动很重要。老年人动脉氧分压低，手术后常需作氧治疗，发现呼吸功能障碍或衰竭时可采用机械呼吸。对高血压、动脉硬化、冠心病及过度肥胖的老年病人，变换体位时应注意血压波动。老年人口咽部软组织松弛，舌根易后坠，注意维持呼吸道通畅，可放置通气道以防上呼吸道梗阻，并鼓励病人咳嗽，帮助排痰和清除分泌物以预防肺部并发症。心肾功能欠佳的病人术后要注意肺水肿、心力衰竭、肾功能衰竭的发生，水、电解质的补充需在生化检验指导下进行。术后适量使用镇痛药，但要避免抑制呼吸。注意术后尿潴留和肠麻痹。