老年人心血管外科

老年人的心血管疾病中以冠心病及主动脉瘤发病率高，在手术治疗上有一定的特点。
冠心病的外科治疗 老年人的年龄每增加9～10岁，冠心病的患病率即升高一倍以上。冠心病的最终解决仍寄望于内科治疗及预防。但是，当粥样硬化已造成明显的冠状动脉梗阻，引起严重症状时，则需考虑手术治疗。升主动脉-冠状动脉傍路移植术： 简称“搭桥”术，它是冠心病外科治疗的主要方法。一般认为手术指征是心绞痛经内科治疗仍不能缓解，妨碍正常生活和工作，且选择性冠状动脉造影确认有明显的局限性狭窄而末梢冠状动脉血液流注情况良好者。对于不稳定心绞痛 （或称梗塞前心绞痛）患者，多数也赞成作“搭桥”手术。梗阻部位在左冠状动脉主干者，手术指征更强，因这类病人有猝死的可能。至于年龄对手术指征的影响，意见不一。一般而论，老年人并存全身性疾患者较多，而对工作和活动的要求较少，对手术的耐受力较差，故决定手术治疗时应慎重。但也有人报道65～79岁患者作“搭桥”手术，结果与年轻病人相仿。可见年龄本身并不构成绝对禁忌。急性心肌梗塞后短期内、严重高血压、心外重要脏器有严重病变以及末梢冠状动脉血管细小是手术禁忌证。伴明显左心功能障碍者手术死亡率较高。多数作者对喷血指数<35%，左心室舒张末期压>25mmHg者，不予手术。手术死亡率为1～5%。手术后存活者90%以上获得心绞痛缓解。不少报道认为“搭桥”术后心功能有改善。术后1～3年造影复查，“搭桥”血管的通畅率为70～90%。“桥”阻塞、术中术后并发心肌梗塞是疗效不佳的主要因素，“搭桥”并不能阻止原有冠状动脉内粥样硬化病变的发展。近年来有关疗效的文献记载显示对于双支、三支或左冠状动脉主干有严重梗阻性病变者，“搭桥”手术能显著提高存活率。
心肌梗塞并发症的外科治疗： 主要包括严重乳头肌功能不全的外科治疗； 室间隔穿孔的修复； 左心室室壁瘤的切除等。这些并发症老年患者比年轻患者多见。
❶心肌梗塞后并发乳头肌纤维化或断裂可导致二尖瓣关闭不全，轻、中度二尖瓣关闭不全宜内科治疗，重症而反复出现左心衰竭经内科治疗无法控制者，要考虑作二尖瓣膜置换术。
❷急性心肌梗塞后约1～2%患者并发室间隔穿孔，通常病情发展迅速，很快出现心力衰竭。如病情能由内科治疗控制，宜在发病4～6周后手术，因该时穿孔部四周业已纤维化，界限明确，组织牢固，易于修补；若心力衰竭不能控制，则手术将被迫提前，通常先作主动脉内气囊反搏以辅助循环，随即作手术治疗。
❸室壁瘤是心肌梗塞后较为常见的并发症，发生率为3.5～16.7%。左心室室壁瘤在心脏收缩时室壁瘤外突，产生反常运动，影响心肌有效收缩及有效喷血，对心功能影响很大。出现下列情况时应考虑手术切除室壁瘤： 不能控制的心力衰竭；持续心绞痛影响生活；室壁瘤较大，伴难治性心律失常或反复发作的全身性栓塞等。但如瘤体过大，切除范围需超过左心室壁的30～40%时，不宜手术。
主动脉瘤的外科治疗 主动脉瘤可按病因、形态及部位进行分类。老年人的动脉硬化性主动脉瘤，好发在升主动脉、降主动脉及腹主动脉。通常为梭形，多见于55岁以上的老年人，男性发病为女性的9倍。过去梅毒是主动脉瘤的常见病因，解放后国内梅毒已基本消灭，目前梅毒性动脉瘤已很少见。主动脉瘤常由于瘤体压迫、扭曲或侵蚀而引起症状。也有在X线检查或超声检查时偶然发现者。常见症状为疼痛，疼痛的发生可以是突然的（如夹层动脉瘤），或逐渐的（在动脉瘤扩大时发生），痛可向胸骨后、背部、肩部放射，疼痛增剧常为瘤体扩大或潜在破裂的征兆。胸主动脉瘤增大，可压迫气管造成呼吸困难，压迫喉返神经造成声音嘶哑。主动脉瘤破裂大出血时可迅速导致死亡，不及救治。主动脉瘤也可破向气管、食管或肠胃道引起咯血、呕血或便血。胸部X线摄片常可发现受累的主动脉扩大。为确立诊断并明确范围则需作主动脉造影。造影可见主动脉腔扩大或瘤的轮廓，但偶也有因血栓形成而显影不明显者。夹层主动脉瘤可见真假两个主动脉腔。无创性超声检查对诊断主动脉瘤有价值。
主动脉瘤的有效治疗在于外科。外科手术的原则有：
❶切除主动脉瘤后修补主动脉。多用于囊状主动脉瘤，而囊基部开口较小和周围主动脉较正常者。
❷切除主动脉瘤后作血管移植。通常用于梭形主动脉瘤或囊基较大的囊状主动脉瘤。用于移植的血管代用品现已趋向于应用人造血管。
❸包裹主动脉瘤通常适用于无法切除的主动脉瘤，为姑息性手术，疗效不肯定。主动脉瘤过大，切除困难，手术危险太大或有严重并存病时，则不能进行手术治疗。主动脉瘤的预后险恶。在出现症状后很少有存活超过二年者，大多在6～9个月内死亡。
近15年来，由于外科技术和麻醉的进步，主动脉瘤外科治疗效果已大为改善。升主动脉和主动脉弓动脉瘤的手术死亡率为5～25%；降主动脉瘤的手术死亡率为5%左右；胸腹联合主动脉瘤的手术死亡率为15%左右； 腹主动脉瘤则为5%左右。国内术后随访已有15年者。