老年人心律失常

老年人由于各种病因引起心脏兴奋起搏和传导的异常，因而产生节律的紊乱称为老年人心律失常。老年人心律失常较年轻人多见，且随年龄增长而增多。一般心电图检出率为16～36%，实际发生率较此为高。若应用24小时动态心电图监测，有报告中年以上心律失常的发生率可高达92%。心律失常发作时引起血流动力学的改变，使心排血量减少，冠状动脉血流量降低，使储备不足的老年人心脏功能进一步发生障碍。各器官血液灌注减少，更易发生心、脑、肾等脏器功能不全。因此老年人的心律失常更有临床意义。
老年人心律失常产生的机理与年轻患者相同，其病因多为器质性。冠状动脉粥样硬化仍是老年人发生心律失常的常见和主要的原因，它对窦房结、房室结及其他心脏传导系统或心肌都有影响，因而出现各种类型的心律失常。老年人窦房结内及其周围，结间束的起搏细胞减少，出现退行性变及纤维化；房室束特别是左束支传导纤维退行性变； 还有心肌变性或淀粉样变等都是产生老年人心律失常的特异性原因。老年人心脏传导系统和心肌处于缺血和（或）老年性变化的情况下，任何诱因都易引起心律失常的发作。这是老年人心律失常的特点。常见的诱因如心肌缺血、缺氧、感染、电解质紊乱和药物（如洋地黄） 影响及应激状态等。有时是在几种因素并存的情况下诱发。
老年人常见的心律失常有： 室上性过早搏动，病态窦房结综合征，室性过早搏动，心房颤动，一度房室传导阻滞等。二度及三度传导阻滞较少。右束支传导阻滞较左束支传导阻滞多见，但后者临床意义较重要。老年人心律失常无症状或不典型。常见症状有昏厥、意识障碍、倦怠无力等短暂性脑缺血的表现，有时在心绞痛发作或出现心力衰竭时才发现心律失常。对可疑病人可行动态心电图检查。
室上性心律失常 在室上性心律失常中，单纯的窦性心动过速、窦性心律不齐、偶发过早搏动，游走性节律及其它不引起症状的心律失常，均无需治疗。顽固的窦性心动过缓而有症状时应治疗，可试用阿托品、普鲁本辛等药物口服，如药物治疗无效，需安装人工心脏起搏器。
病态窦房结综合征 在老年人较常见。老年人出现疲乏、眩晕、昏厥及反复发作的短暂性心律失常或心力衰竭时应考虑本病。其原因是由窦房结及心房的老年性退行性变或血管病变而造成窦房结功能不全所致。其中约1/4的病人是由冠心病引起。静息时心电图可无异常发现，动态心电图可确诊。一般老年人的窦房结功能较低，因而在应用减慢心率的药物时要慎重，以免诱发心动过缓。老年人病态窦房结综合征用异丙基肾上腺素及阿托品有时可得到改善，但有心动过速-过缓综合征及窦房阻滞者如并发阿-斯综合征时需要安装人工心脏起搏器。有明显心动过缓，心力衰竭及脑血管供血不足的患者更需要。人工心脏起搏器常不能防止心动过速，但可允许在发病的同时用洋地黄或其他药物以控制心律失常或心力衰竭。
阵发性室上性心动过速 在老年人常伴发于器质性心脏病。治疗上可根据病因、病史及患者情况，采取相应措施。有时让患者镇静、补钾即可使心律恢复。刺激迷走神经的措施（如按摩颈动脉窦或憋气动作等）也可中止发作，但对老年人应慎用。上述方法无效时，洋地黄常可见效。顽固者可试用肾上腺素能β-受体阻滞剂，异搏停或乙胺碘呋酮等。阵发性室上性心动过速如伴有2:1或3:1房室传导阻滞者，几乎均是由洋地黄中毒引起。
心房颤动 是老年人器质性心脏病中常见的一种心律失常，可以是阵发的或持续的。在急性心肌梗塞或感染时发生者，常可自行转复。持续心房颤动在所有心脏病中均可发生，冠心病仍是最常见的病因，也可见于无冠心病的老年人。心房颤动时心室率快者还需考虑到甲状腺功能亢进。老年患者可毫无自觉症状且能从事一般活动。如心室率每分钟<100次，又无心力衰竭，可先让病人休息和镇静，再根据心室率快慢采取如下措施。如心室率快，可用洋地黄控制心室率在每分钟70～80次。心室率不快，患者能耐受时，不需转复。如有顽固的心力衰竭或反复出现栓塞现象，则应转复，转复前应给抗凝剂。很多患者单用洋地黄即可转复，如已除外甲状腺功能亢进和电解质紊乱时，心室率快的心房颤动用药物无效且有发生心力衰竭危险者，可用同步直流电转复。若同时有病态窦房结综合征，作电转复时有心搏骤停的危险，因而需作临时性人工心脏起搏。对阵发性心房颤动及多发性房性过早搏动用乙胺碘呋酮有较好的疗效。若阵发性心房颤动是老年人病态窦房结综合征的心动过速-过缓综合征的一种临床表现时，则应慎用乙胺碘呋酮，以免加重心动过缓而诱发阿-斯综合征。
房室交界区性节律 若无症状而心率在每分钟60～100次者常无需治疗，如由洋地黄或其它药物引起，则应停药或减量。心率快或有心力衰竭，治疗方法与阵发性室上性心动过速相同。
室性心律失常 室性心律失常中，室性过早搏动在老年人最常见，若为单源，偶发或无症状无需治疗； 若为频发，呈二联律、三联律等或为多源性者则需药物治疗，如慢心律、室安卡因或β-阻滞剂等。
阵发性室性心动过速 在老年人常由于急性心肌梗塞或洋地黄中毒引起，表示病情严重，预后不良。治疗可用利多卡因或慢心律等，如无效则应选用同步直流电转复，但由洋地黄中毒引起者禁用。室壁瘤引起者，则应考虑手术治疗。
心室颤动 常因急性心肌梗塞引起，是老年人猝死的主要原因之一。应立即作电除颤及心脏复苏。
传导阻滞 在老年人较常见。一度房室传导阻滞的P-R期间>0.22秒，发生原因常不明，也可以在急性心肌梗塞或洋地黄中毒时发生，一般无临床意义。二度房室传导阻滞时发生脱漏，可以是偶发的，也可以是2:1;3:1;3:2;4:3……的脱漏，有较重要的临床意义，可根据病情选用肾上腺皮质激素、阿托品或异丙肾上腺素等治疗。三度房室传导阻滞在老年人较多见，心房和心室各自收缩，心房率一般在每分钟60～80次，而心室的自搏性心率为每分钟20～40次，可在急性心肌梗塞时发生。亦可根据病情先试用上述药物，如无效，应立即作临时性右心室内人工心脏起搏治疗。慢性的三度房室传导阻滞亦常见，多由于双束支的特发性纤维化，心肌病或钙化性主动脉瓣狭窄引起。急性及慢性三度房室传导阻滞者均可以发生急性阿-斯综合征，引起典型的抽搐性晕厥。治疗三度房室传导阻滞的目的是提高心室率，防止急性阿-斯综合征的发生，并解除低排血量。可用异丙基肾上腺素，但老年人的用量应比年轻人小。人工心脏起搏器是唯一有效的治疗，应用的指征及效果老年人与年轻人相同。老年患者安装人工心脏起搏器可以延长生命和改善生活。
左、右束支传导阻滞在老年人均较常见，其病理基础尚不十分清楚。一般认为左束支传导阻滞比右束支传导阻滞有意义。右束支传导阻滞可能由于冠心病、肺心病或传导系统的先天异常引起，但原因常不明。左束支传导阻滞常伴有明显的器质性心脏病，由于缺血、高血压或主动脉瓣狭窄引起，也可是心脏不正常的唯一表现。老年人发生左束前分支阻滞的意义不肯定。不同程度的双束支传导阻滞有进行性变化常是发生完全性传导阻滞的先兆。
治疗老年人心律失常用药时应注意老年人有对药物敏感及耐受性差的特点，容易产生药物副作用，且有时很严重，因此剂量宜小。老年人发生快速型心律失常宜尽早控制，首选药物治疗，必要时可行直流电转复。缓慢型心律失常有适应证时可使用人工心脏起搏器 （仍是效果较为可靠的治疗），且不受年龄限制。应重视预防和及时处理诱发心律失常的原因以减少老年人心律失常的发作。