结肠、直肠癌

大肠癌是我国十大常见恶性肿瘤之一。据上海市1981年统计，大肠癌发病率（包括肛管癌）为20.02/10万人，占恶性肿瘤发病率的8.35%，仅次于胃、肺、肝，占第四位。患者发病年龄在30～70岁者约有80%，约15%小于30岁。结肠、直肠癌统称为大肠癌好发于直肠，约占2/3(包括直肠-乙结肠交界处)，其次为乙状结肠，再次为盲肠、升结肠、降结肠、横结肠、结肠肝曲和脾曲。直肠癌好发于腹膜返折平面以下，约占3/4。大肠癌多为单发，也有同时或先后在不同部位发生多个原发癌肿者。
病因 尚未完全明了，但高脂肪低纤维素饮食有重要作用。高脂肪饮食刺激胆汁分泌，不仅使粪便中胆酸、胆固醇含量增多，而且还导致大肠内梭状芽孢杆菌生长活跃。梭状芽孢杆菌作用于胆酸和胆固醇，可形成致癌的非饱和多环芳香烃类物质。食物中纤维素含量少，使粪便量少，这类致癌物质在粪便中的浓度相对增高，并且还使粪便在肠道停留时间延长，致使胆酸和胆固醇与梭状芽孢杆菌作用时间增加，产生致癌物质增多。其他化学致癌物质如亚硝胺是否与大肠癌的发生有关也值得重视。我国人民饮食中脂肪比例不高，而亚硝胺在结肠细菌作用下，可转化成肼类物质，某些肼类在动物实验中已证实可引起大肠癌。家族性息肉病和慢性溃疡性结肠炎，均为大肠癌的癌前病变。大肠腺瘤（尤其是绒毛状腺瘤）和大肠慢性血吸虫病也与大肠癌有一定关系。
分类 大肠癌的大体形态可分为四型。
❶溃疡型： 中央凹陷而边缘外翻隆起，表面易出血和感染。多见于直肠壶腹部(图1);
❷缩窄型： 瘤体富有纤维间质，质硬而体积较小，易沿肠壁纵、横、深三个方向浸润生长引起肠管环状狭窄。多见于直肠、乙状结肠交界处和左半结肠(图2);
❸增生隆凸型： 突向肠壁，呈菜花状，易溃破出血，右半结肠癌以本型多见(图3);
❹恶性腺瘤：指腺瘤癌变，直径一般超过1.2cm，有蒂或广基，色暗红，局部有硬

图1 直肠溃疡型癌

图2 结肠缩窄型癌

结感，表面不规则且常有糜烂。溃疡型易引起便血，缩窄型易引起肠梗阻，淋巴转移发生较早而广泛。增生隆凸型生长较缓慢，淋巴转移较少亦较迟。组织学所见大多为腺癌，约占85～90%，其次为胶状癌和乳头状癌，单纯癌和鳞癌均少见。Broder根据分化程度将腺癌分成I～IV级： 低恶性（高分化）、中等恶性、高恶性（低分化）和未分化癌。

图3 升结肠隆凸型癌

转移途径 除低分化和未分化癌外，一般发展较慢，转移较迟，常见扩散途径有：
❶直接浸润： 癌肿可沿肠壁向纵、横、深三个方向直接蔓延浸润。纵向一般不超过癌肿边缘2～3cm；横向绕肠壁环状扩展，中等恶性癌累及肠壁一周约需18～24个月； 向深层浸润可穿透肠壁并侵入邻近组织和脏器。溃疡型癌如累及肠壁3/4周时，癌肿往往已穿透肠壁而侵及邻近组织。腹膜返折平面以下的直肠癌可侵及前列腺、膀胱或阴道后壁和骶前神经丛；而返折平面以上者可侵及腹腔内脏器，如卵巢、小肠、乙状结肠等。因此，癌肿向肠壁深层发展对预后有很大影响；
❷经淋巴道扩散：为大肠癌重要扩散途径。癌肿浸润肠壁越深，环绕肠管越广，淋巴转移发生率亦越高。右半结肠癌转移至右结肠血管周围和根部淋巴结； 横结肠癌转移至中结肠血管周围和根部淋巴结，最终均转移至肠系膜上血管根部淋巴结； 降结肠癌转移至左结肠血管周围和根部淋巴结，乙状结肠癌转移至乙状结肠血管周围和根部淋巴结，最终均转移至肠系膜下血管根部淋巴结。腹膜返折平面上、下的直肠癌，淋巴转移途径亦不一致，前者主要沿直肠上血管向上转移到肠系膜下血管根部和主动脉前淋巴结，而后者除主要向上转移外，还可向两侧沿直肠侧韧带内直肠中血管淋巴结转移至髂内淋巴结，也可向前转移至前列腺淋巴丛或直肠阴道膈淋巴丛； 提肛肌附近直肠癌还可向下穿过提肛肌转移至坐骨肛管窝内直肠下血管淋巴结；
❸血行扩散：凡癌肿浸润至粘膜下层和广泛浸润肠壁时，就可侵入肠壁和肠系膜血管引起血行扩散，一般是静脉更易受侵。癌栓可循门静脉转移至肝，或经直肠中、下静脉，经髂内静脉入体循环转移至肺、骨和脑等；
❹种植性扩散： 当癌肿穿透肠壁浆膜后，脱落的癌细胞可在腹腔内引起广泛的种植，以盆腔底部直肠前陷窝种植最常见，也可发生弥漫性腹膜种植。肠腔内癌细胞脱落可引起肠腔内创面种植，如吻合口种植。
分期 Dukes据癌肿浸润肠壁深度和有无淋巴结转移等情况提出的病理分期法已得到普遍采用。在此基础上我国于1978年提出了Dukes-中国改良分期法，已于第一次全国大肠癌会议通过采纳。本法分为四期：
❶凡癌局限于肠壁而未穿透者为Dukes A期，本法将A期又分三个亚期，凡癌局限于粘膜内者（原位癌）为A₀期，癌已穿过粘膜肌层而达粘膜下层者为A1期，病变累及肠壁肌层但未穿透全层者为A₂期；
❷凡癌穿透肠壁，但尚无淋巴结转移者为Dukes B期；
❸癌已穿透肠壁且有癌肿附近淋巴结转移者为Dukes C₁期，癌穿透肠壁伴广泛淋巴结包括肠系膜根部淋巴结转移者为Dukes C₂期；
❹凡已有远处淋巴结或脏器转移，或腹膜广泛转移，或广泛侵犯邻近脏器无法切除者为D期。
临床表现 视病理类型和病变部位不同而异。右半结肠癌多为结节隆凸型，常引起排便习惯改变和排便不规则，粪便带粘液血液，慢性腹泻，腹部不适、腹胀、肠鸣、贫血和消瘦等症状。体检时或可触及腹块。左半结肠癌多为缩窄型，早期也可有排便习惯改变，如进行性便秘，有时腹泻；粪便带粘液、血液等。因左半结肠肠腔较细，故易引起腹胀、腹痛、便秘等慢性进行性肠梗阻症状。进一步发展可引起急性结肠梗阻。直肠癌早期病变局限在粘膜或粘膜下层时，常不引起症状，或仅有排便不尽感。最初症状为粪便带粘液血液，色暗红，量不多，粪血相混或血液粘液附于粪便表面；排便习惯改变，有排便次数增多及排便不尽感。当肠壁广泛受侵时，症状加剧，且呈持续性，可出现排便困难，粪便变细，里急后重，肛直肠下坠感及腹痛、腹胀等症状。
诊断 早期症状常缺乏特异性，易被误认为痔，肠炎等而延误诊断，因此对有上述症状者须常规作直肠指检，约75～80%的直肠癌是在手指可及范围内。指检时可触及硬结性肿块或恶性溃疡的隆起边缘，环状浸润时可有狭窄。直肠上端和结肠癌的诊断可借助于内窥镜，直接观察癌肿的形态、大小和距肛门的距离，并钳取肿瘤组织作病理检查或采集脱落细胞作涂片检查。X线气钡对比灌肠对结肠癌诊断有帮助。增生隆凸型或溃疡型可有充盈缺损和粘膜纹破坏；缩窄型有肠壁僵硬，病变部肠壁缩短而对侧弛张。病变累及肠壁一周时呈环状或管状狭窄，粘膜纹完全破坏。血清癌胚抗原(CEA)放射免疫测定对结肠癌诊断有参考价值，正常值少于2～5ng/ml，癌肿巨大伴远处转移时升高。CEA对判断预后和早期发现术后复发有较高价值。如CEA术前升高，癌切除后仍持续升高者预后差。如癌切除后恢复正常，术后再度升高并持续者，即表示复发。
治疗 是以根治性手术为主的综合性治疗。凡能手术切除者应尽量争取作根治性切除术，切除范围应包括癌肿和足够的近远端肠段和可能发生转移的肠系膜和淋巴结。盲肠、升结肠癌应作右半结肠切除术(图4)，即切除末段回肠、盲肠、升结肠和横结肠右半部分及有关肠系膜，并从根部切断结肠右血管，保留结肠中血管及其右支。结肠肝曲癌应作扩大的右半结肠切除，即一并切除大部分横结肠和胃网膜右血管组淋巴结，并从根部切断结肠中血管。横结肠癌作合并肝脾曲在内的横结肠全切除，升、降结肠吻合术； 结肠脾曲及降结肠癌应作左半结肠切除术(图5)。乙状结肠癌应作全部乙状结肠及部分降结肠或直肠切除术。直肠癌的手术方法应视其所在部位而定。凡癌在腹膜返折平面以上者在充分游离直肠至提肛

图4 右半结肠切除吻合术

图5 左半结肠切除吻合术

图6 直肠经腹切除吻合术切除范围示意图

图7 直肠经腹会阴联合切除术切除范围示意图

肌平面和切除足够的癌远端肠管和周围淋巴结缔组织后，如直肠残端长达2～3cm或以上时，可作经腹直肠切除吻合术(Dixon手术)(图6)，亦可采用管状吻合器作对端吻合。若直肠残端不足2cm，仍可争取作Dixon手术，或作结肠肛管吻合术(Parks手术)，加作暂时性横结肠造口术，或作保留提肛肌的直肠拉出切除术(改良Bacon手术)。癌肿在腹膜返折平面以下者，应视癌浸润深度及恶性程度而选用不同手术方法。对低恶性A0期癌，由于癌局限于粘膜无淋巴结转移，可经肛门作局部全层切除缝合术；对早期增生隆凸型低恶性癌，虽然已浸润至粘膜下层(A1期)，但病变直径小于3cm者也可作局部扩大全层切除缝合术（术后应严密复查）; 中等恶性癌或病变已超过3cm者应作直肠根治性切除，但可尽量争取保留肛门。溃疡型癌或癌肿已侵及肠壁肌层时(A2期)均应作直肠经腹会阴联合切除术(Miles手术)(图7)。凡无法保留提肛肌时，都应作联合切除术。女性腹膜返折以下癌，病灶在直肠前壁者，可作后盆腔清除术。男性病人病变侵及前列腺、膀胱，无盆腔外扩散者，有条件时可考虑作全盆腔清除术。对于有急性梗阻的结肠癌病例，如病变在右半结肠，经适当准备后，可作右半结肠切除一期吻合术；如病变在左半结肠，经适当准备而情况许可时，也可在术中充分排空近端结肠内容物后行一期切除吻合术，但如不能满意排空近端结肠内容物时，应作一期切除加近端结肠暂时性造口术，待条件许可时再行肠吻合术； 如病人全身情况较差，不能忍受一期切除，可先作横结肠造口减压，二期再作切除吻合并关闭造口。
高能量或超高压放射治疗(⁶⁰钴或电子直线加速器)对提高直肠癌（主要是腹膜返折平面以下者）疗效有肯定价值。术前放疗可使Dukes B.C.期癌瘤体缩小而提高手术切除率，并可减少术时播散和术后局部复发。但术前放疗使手术准备期延长，因此，肺部转移发生率有所增加，故近年有主张术后辅助放疗者。可结合手术和切除标本的病理所见。使放疗更有选择性，术中并可安置金属标记。对癌已侵犯周围组织和器官，不能彻底切除或无法切除及术后局部复发病例，也可作术后放疗，有一定疗效。对局限于肠壁的Dukes A期癌，则不需作辅助性放疗。术前放疗剂量以4000～5000rad为宜，术后放疗一般亦为5000rad左右。
抗癌化疗药物也常用于大肠癌的治疗，5-氟脲嘧啶(5-Fu)是首选药物，可用作Dukes B. C.期癌的手术辅助治疗；为减少术中癌细胞播散和种植，可于术中将5-Fu30mg/kg溶于40ml生理盐水后注入已结扎阻断的肿瘤段肠腔内，30～45min后再处理该肠段的供应血管。术后化疗适用于Dukes B.C期癌，一般由术后4周开始，2～3年内反复多次进行，但应密切注意血象变化。对于癌肿未能切除、术后复发和转移病例，只要心、肾、肝功能允许，血象正常，可选用多种化疗药物合并应用。肝转移可口服呋喃氟脲嘧啶(Fr-207)，每次200～300mg,3～4次/日，50g为一疗程，休息一个月后重复。非特异性免疫疗法（口服左旋咪唑）和中医中药(扶正益气、健脾和胃)对提高机体免疫功能，减少放疗、化疗反应有一定效果。
预后 预后受多种因素影响，其中主要是癌肿浸润扩散范围。随着癌浸润的加深和淋巴结转移，5年存活率逐步下降。其次如肿瘤的恶性程度、肿瘤所在部位（腹膜返折平面以上的直肠癌较返折以下者预后好），都与预后有密切关系。开展防癌宣教和普查工作（作粪便隐血试验和直肠指检），积极治疗大肠癌癌前病变对早期发现癌肿、提高疗效、降低大肠癌发病率均有重要意义。