细菌性肺炎
细菌性肺炎是由各种细菌引起的肺部炎症，占肺炎的绝大多数，其中以肺炎双球菌引起者最为常见(约占80～90%)，其次为链球菌、葡萄球菌。近年来革兰阴性杆菌如流感杆菌、大肠杆菌以及绿脓杆菌等引起的肺炎日渐增多。
病理上通常分为肺实质性炎症和间质性炎症。肺实质性炎症表现为肺泡壁内毛细血管扩张与充血，肺泡内有炎性渗出物积聚。结果肺泡内呈无气实变，肺的间质组织影响不大。其X线表现为为致密均匀的实变阴影。肺间质性炎症为支气管及肺的支持组织(支气管和血管的周围、小叶间隔、腺泡间的结缔组织)的炎性浸润，而肺泡内渗出物比较轻微，且大部局限于支气管周围区域。其X线表现为肺纹增强以及网状和小点状致密阴影。X线上按病变分布范围按病原菌可分为以下几类。
大叶性肺炎 大叶性肺炎主要由肺炎双球菌引起，故又称肺炎双球菌性肺炎。好发于青壮年，常以突然高烧、寒战、胸痛、咳铁锈色痰等为特征。
大叶性肺炎的X线表现为密度均匀的实变阴影，其形态与肺叶解剖形态一致。各叶肺炎的X线表现如下。
❶右上叶肺实变： 正位表现为右上肺野大片状均匀致密阴影，其下缘平直，相当于横裂，多数病例肺尖部往往不受累。侧位显示致密的阴影后下缘斜直，相当于斜裂的上段； 阴影前下缘平直，相当于横裂。
❷右中叶实变：正位显示右中下野与心缘相连的致密阴影，右心缘被遮盖，其上缘平直为横裂，往下肺实变渐薄，并与下叶正常肺组织重叠，病变密度渐减低，下界模糊不清(X片-12)。侧位病变在前部，显示边缘整齐的三角形致密阴影，并与心脏重叠，尖部在肺门，底部在胸前壁的后下方，上缘为横裂，下缘为斜裂的下段。
❸右下叶肺实变： 正位表现为右中下野大片状均匀致密的阴影，越向上因肺实变渐薄而密度渐减低，上界不清，下界为横膈，右心缘清晰可见。侧位病变在后下方类似三角形阴影，前缘斜直，相当于斜裂，下缘为横膈，后缘与脊柱重叠。
❹左上叶包括舌段肺实变： 相当于右上、中两叶病变之和。正位显示致密阴影几乎占左全肺野，仅膈上及肋膈角处透亮，上中野致密均匀，向下密度渐变低至模糊不清。侧位实变阴影在前上部，其下缘相当于斜裂。
❺左下叶实变：正位和侧位表现与右下叶实变同。
以上是大叶性肺炎各肺叶实变的典型X线所见，作为诊断的主要依据。但以下几点在诊断时应加注意：
❶大叶性肺炎的充血期无明显的X线征象，仅在病变区域内肺纹增强，与健侧肺组织对比时透亮度稍低，如病变在下叶，同侧膈运动减弱。这些早期X线表现，如密切结合临床，应提出大叶性肺炎的可能性，以便早期治疗。
❷肺炎的实变期由于密度增高通常见不到肺纹理，但在密度增高区域内往往可见支气管气相 （实变的肺组织中见到透亮的支气管影相）。
❸肺体积的变化：当肺泡内渗出物多充满整个肺泡腔，可使体积稍为膨胀，再加重力作用使叶间裂稍下坠。病变区支气管内的分泌物不易咳出时，可有不同程度的阻塞，这种情况尤其在消散期可引起肺叶收缩而使体积变小。
❹可见少量反应性胸腔积液。
患者体温下降和一般情况好转后，病变进入消散期。其X线表现由原来的整片均匀致密阴影渐变为稀疏，透亮度增加，以致于呈现密度不均的斑片状阴影，逐渐地肺野恢复正常。消散期的X线表现，如不了解病史，易将其误诊为肺结核。肺炎通常在1～2周内完全吸收，要比临床症状消退晚得多。个别病例吸收缓慢，可长达数月，甚至演变成机化性肺炎。有的患者可以并发肺脓肿或脓胸。
大叶性肺炎需与结核性大叶肺炎（干酪性肺炎）、肺炎杆菌肺炎、金黄色葡萄球菌肺炎鉴别。由于目前抗生素的广泛应用，使大叶性肺炎早期受到抑制，常以节段性肺炎或亚肺段肺炎的形式出现。基本病理改变与大叶性肺炎同，不过病变范围仅局限于肺叶的某段或亚段。X线检查需要正侧位结合才能正确地定位。肺段实变阴影的形态与肺段解剖形态完全一致。病变邻近叶间裂的一侧显示平直，其他的境界较模糊。亚段实变阴影比较小，如病变在肺叶的中心部，则表现为片状或类似团块状阴影，中心密度高，边缘较模糊，有时可见小支气管气相。诊断时需与浸润型肺结核或周围型肺癌鉴别，短期随访观察甚为重要。
支气管肺炎（小叶性肺炎） 支气管肺炎可由多种细菌引起，但常见致病菌为肺炎双球菌，此外还有链球菌、流感杆菌等。此种肺炎多发生在小儿、老年人或久病衰弱的病人，在小儿中常为某种传染病的并发症。病理上主要为肺小叶的实质性炎症以及程度不等的间质性炎症。
典型的支气管肺炎在X线上表现为两肺中下野内中带、沿支气管分布的斑点状致密阴影。其密度不均匀，中心区略高，边缘较模糊，肺纹理增强。但也有不典型所见，如病灶很小，象不规则的粟粒性病变； 有时病灶融合成大小不等的片状，甚至聚集成大片状阴影，但密度不均匀； 有时病灶分布仅见于一侧，甚至局限于一个肺叶或肺段； 有的病例仅表现为肺纹理增强和网状阴影的间质性炎症。由于细支气管的阻塞，常引起局部的肺气肿（实质或间质性）、肺大泡或肺不张。有时肺门淋巴结亦可以肿大。支气管肺炎如给予及时治疗，病变可以完全吸收，肺组织恢复正常。但有的病例吸收延缓，可继发支气管扩张。
金黄色葡萄球菌肺炎 是一种化脓性支气管肺炎，易侵犯胸膜。致病菌多为凝固酶阳性的金黄色葡萄球菌，致病力较强，且有化脓的倾向。临床上分为支气管源性和血源性两种。本病好发于婴幼儿，但近年来成人发病也不少见，且多发生于年老体弱者。支气管源性葡萄球菌肺炎大多数发病较急，先有上呼吸道症状，继而发高热、咳嗽、咳脓痰、胸痛，以及全身中毒症状； 有的病例发病缓慢。血源性葡萄球菌肺炎多数是由身体其他部位化脓性感染产生的脓毒败血症所引起。X线表现与一般细菌性肺炎不同，有它的特殊性。
(1) 支气管源性葡萄球菌肺炎： 早期病变呈多发性浸润性阴影，病变进展快，多累及两个肺叶以上； 亦可局限于某一叶，呈现大叶性肺炎表现，但其密度不均匀。继而出现蜂窝状、空洞、肺气囊阴影。蜂窝状改变表示肺组织有多发性坏死、液化，形成小空腔，约占27%。空洞形成占24%，单发较多，可有液平。肺气囊是由于支气管溃破后，气体进入间质或支气管粘膜水肿和分泌物的滞留造成活瓣性阻塞而形成，约占54～66%，其形态、大小、位置变化甚快，甚至一日数变。肺气囊是诊断本病的一个重要证据。可并发脓胸、气胸或脓气胸，脓胸在小儿中可高达75～90%，在成人中少见。
(2) 血源性葡萄球菌肺炎： 是由感染的栓子在外围细肺动脉分支内形成栓塞，导致肺梗塞、炎症、坏死和化脓。此型在儿童多见。常为双侧多发病灶，分布在肺的外围。早期肺内可见多发浸润阴影，中心密度高，边缘较模糊，有的病例呈小点状分布，双侧病变不一定对称。球形病灶的出现，表现为边缘清楚的圆形阴影，大小可不等，常为多发性，但也可单发。当病灶坏死、化脓与支气管相通时，可出现空洞，有时可见液平。在同一病例同一时期，上述斑片状浸润、球形病灶以及空洞形成均可同时存在。本病需与肺内转移瘤、Wegener肉芽肿病鉴别。
肺炎杆菌肺炎 本病在细菌性肺炎中很少见，约占0.5～4%，但病情较为严重。病原菌为多形性、具荚膜、短小的革兰阴性杆菌。常发生在中年或老年人，由于营养不良、慢性疾病引起全身衰弱、免疫反应差的病人。肺炎杆菌肺炎好发于右上肺叶。病理改变与大叶性肺炎相似，呈现大叶或小叶融合的实变，X线上显示为大叶性浓厚致密阴影。由于炎性渗出物粘稠而重，使实变的肺叶体积增大，叶间裂可向外膨隆或下移。有的病例显示小叶实变融合的阴影，密度不均，分布于一叶或多叶。本病易形成脓肿，无论在大叶性或小叶性致密阴影中，通常可见空洞形成，一般为多发。易于并发脓胸或心包炎。本病吸收缓慢，常遗留肺纤维化或支气管扩张。应与大叶性肺炎、结核性肺炎鉴别。
其他革兰阴性杆菌肺炎 其他的革兰阴性杆菌如大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、产气杆菌等所引起的肺炎，近年来比较多见。此种肺炎多发生于老年体弱或有慢性肺部疾病的病人，常由于长期大量应用抗生素导致正常菌群紊乱，以及长期应用激素、抗癌药物和抑制免疫药物使人体免疫力减弱，亦可发生于急性中毒、大手术后以及严重创伤等情况。病理上为小叶性肺炎，但比一般细菌所引起的肺炎严重。X线上显示两肺或一肺中下部多发的斑片状致密阴影，常常融合成大小不等的片状，有时可见蜂窝状坏死腔，易合并脓胸。本病须经过细菌学培养才能证实。