精神病的诊断

精神病和其他各科疾病一样，有效的治疗方案取决于正确的诊断；为了进一步深入研究病因、发病机理及提供预防措施，也必须首先明确诊断。正确的诊断来源于详细、可靠的病史，以及系统全面的检查。在掌握足够资料的基础上，运用辩证唯物主义和历史唯物主义的观点和方法进行科学的分析和综合，方可得出准确而完整的结论。精神科的病史收集、精神状态检查、病历书写及精神病病历分析等诊断环节，都有一定的特点。兹分述于下。
精神科病史的采集及其内容 精神科病史是诊断的主要依据。因此，采取病史要态度认真，要热忱地对待患者的家属、亲友和同事。首先向他们说明采取详细病史对诊断和治疗的重要性，要求他们解除顾虑实事求是地提供详细而全面的病史。然后耐心地倾听病史报告人详述有关病史内容。必要时作些启发性提问，并要求病史报告人逐项提供。
除神经官能症以外，精神科的病史都是由患者的家属亲友及同事供给。如家属与工作单位对病史有较大的意见分歧，则应分别询问，以求获得来自多方面的原始资料，并应了解其分歧的原因何在，必要时进行调查核实。有时，病史报告人对某些病史内容不甚了解，则应请他们尽快设法补充，或者请其他供史者加以补充。病史收集方式主要是口头询问，必要时也要收集病人病前与病后的书写材料(信件、日记、作品等)，它们也能生动具体地反映病人病前个性心理特征与病后精神症状。
精神科的完整病史，应包括一般资料、现病史、家族史、个人史、既往史、精神检查、体格检查、实验室检查、小结和讨论、诊断意见和治疗方案等项目。其中，有些项目书写内容的侧重点与其它科的病史不一样。一般资料要比其他科全面。其中还包括民族、职业、文化程度、宗教信仰、政治面目。此外，还有病史报告人姓名及其与患者的关系(如：父、母、车间主任等)，以及医生对病史资料的估价(是否详细、全面、是否客观可靠)。
现病史的部分为最重要，要按时间顺序描写发病背景，疾病初起及发展的各阶段的种种不正常表现。如曾经治疗者，要写明治疗方法及其效应。要着重描述有诊断与鉴别诊断价值的精神异常的各种表现及它们之间的联系。
家族史包括父母两系三代中有无精神病患者，如精神分裂症、躁郁症、癫痫、精神发育不全及个性异常者等；父母是否系近亲结婚； 家庭成员之间的关系与家庭教育状况；家庭经济状况；以及病人在家庭中的地位等。
个人史包括出生起至发病前患者的主要生活经历。病前个性心理特征是个人史中最重要的一部分，对诊断分析及在治疗后评定核实疗效等都有一定帮助。工作记录和学习记录也有助以了解病前的智力水平和社会适应情况。如系儿童，尚需了解生长发育情况、母亲孕期和分娩情况。
既往史需重点询问有无脑外伤、抽搐、感染、高烧、昏迷、慢性躯体疾病及精神病史，目前的躯体疾病及有无药物过敏史。
精神检查 在给病人作系统的精神状态检查之前，应熟悉病史，以便有目的地根据病史资料进行检查。要一一确定病史中可疑精神症状的具体种类与性质。但又不应受病史及原来检查结果的约束与限制，应及时发现新出现或供史人未发现的精神症状。
检查时医生态度应亲切诚挚，要十分谨慎地与病人保持良好关系，对病人既抱有同情又保持客观的态度。提问要委婉自然，不宜过分严肃或轻率，避免采用审问式。要争取病人的信任，把询问化为交谈。医生应边检查边分析，灵活机动地引导检查步步深入。一次检查最好不超过一小时，以免病人疲劳。检查环境宜安静，避免外来干扰，检查时病人的亲友不宜在场。
精神状态检查的基本方法是谈话与观察。精神病的许多症状是以病人的内心体验为重要内容，常需借助谈话才能详细了解。仔细观察病人的表情、姿势、语调、态度、行为，可以估计情感反应的性质和强度，有助于判断病人的智能、意识状态以及发现幻觉、妄想等症状。此外，病人的日记、笔记、学校作业、绘画等，也都值得重视。
检查时一般应随时做好记录，以确保记录内容真实无误。部分病人由于有幻觉妄想而怀疑医院与检查者，则不宜当场记录，以免增加病人的猜疑而影响检查结果。但检查后应立即补记。
精神状态检查应反复进行多次。特别是记忆力或智能的检查，不宜根据一、二项检查结果匆忙作出结论。必要时，可应用专项检查提纲，进行深入检查。
儿童的精神检查要注意其特殊性。在生疏的环境下，儿童病人往往不愿和医生接触或不向医生深谈自己体验，而对外界环境比较好奇。要学会接触儿童的技巧。
对那些合作的病人，可按一般精神状态检查提纲，分成一般表现、认识活动、情感活动、意志与行为及自知力等进行系统检查。既要注意全面完整，也应结合病史与病人的具体病情在检查中突出重点。
对于不合作病人，特别是在兴奋躁动与木僵状态时，检查较为困难。对他们态度上更应亲切诚挚，在言语上同样要慎重、委婉，在处理方法上更应细致周到。要善于抓住检查的良机。要特别注意病人的意识状态、言语与书写、面部表情与情感反应及动作行为。还应及时观察与分析其不合作的原因。若怀疑病人有智力障碍，则应深入按智力检查参考提纲进行检查，以确定智力受损的程度与性质。该项检查提纲包括一般常识、记忆力、计算力、理解力、分析综合能力及抽象概括能力，其中包括文字测验与非文字测验（如图画测验）等。检查前医生应根据病人文化水平，生活经历及社会地位等具体情况参照提纲的基本原则，对某些检查项目的内容作适当的安排，也可另行设计一些具体问题。分析检查结果时应结合有关病史、病因及临床表现，必要时应进行动态追踪复查。
对器质性病人的精神检查是较为复杂和困难的，特别是言语和运用功能等高级神经功能的检查在一般神经系统检查时常被忽视，可能导致误诊。如左侧（右利者）第三额回后部或中央前回下部损害，导致表达性失语，患者言语表达不能，常误诊为意识障碍或智能障碍；左侧第一颞回后部损害，可致对词义理解困难的感觉性失语症，常答非所问、文不对题，易误诊为思维或意识障碍；左侧角回病变所致失读或失写症，如不加注意，可能误诊为功能性疾患；形形式式的失认症和失用症，也可能造成诊断和鉴别诊断方面的困难。
脑器质性精神疾患病人的精神检查，还应特别注意下列几方面：
❶注意障碍是多种多样的，可有注意减低、注意被动、注意固定及注意涣散等。
❷记忆障碍，表现为远近记忆力不良，一般近记忆力较远记忆力首先受损。
❸思维障碍，包括缺乏主动性思维、持续言语、思维缺乏预见性、抽象思维障碍等。
❹智力障碍，分全面痴呆与局部性痴呆，前者如麻痹性痴呆、老年性精神病；后者如脑动脉硬化性精神病。两者之间区别表现在局限性痴呆病人往往人格保存较完整及存在不同程度的自知力。
❺情感障碍，包括强制性哭笑、情感迟钝、情感控制力差、情绪不稳定与欣快等。
❻意识障碍亦非少见，应注意观察各种不同程度的意识障碍。
体格检查与实验室检查 全面的体格检查对精神病的诊断、鉴别诊断和治疗都很重要。因此对每个病人均应系统地进行检查。对门诊、急诊病人也应结合病史重点地进行体检。只注意精神状态的检查而忽视体格检查的片面观点是很有害的。
神经科疾病与精神科疾病关系很密切，不少神经科疾病可伴有精神症状。因此仔细的神经系统检查也很重要。
对不合作的精神病人，应设法反复多次进行体检，第一次可先作必要的体检，以后逐步补充检查，以免遗漏可能存在的严重的躯体情况。
实验室检查有助于了解病人的某些躯体情况，并对确定某些症状性精神病及脑器质性精神疾患的诊断能提供可靠的依据。应将血、尿常规，肝功能检查和胸部X线透视，列为常规检查项目。有针对性地进行某些辅助或特殊检查，如血清梅毒反应检查、脑脊液常规与生化检查，及异常代谢产物的测定（如苯丙酮尿症）等有助于诊断与鉴别诊断。必要时，应根据病情作基础代谢、特殊心理测验、高级神经活动检查、心电图、头颅摄片、脑电图、气脑造影或脑室造影、脑血管造影、脑同位素扫描，或电子计算机X线断层扫描等。
病历分析与诊断原则 疾病是机体内外环境有害因素作用于人体后产生的结果。因此病历分析必须从分析发病基础、发病原因与诱因、发病情况与疾病发展经过以及目前的临床表现等着手。
发病基础包括一般资料(性别、年龄、职业、婚姻等)、病前个性心理特征、既往史、家族遗传史等。这些基础情况往往影响临床的表现，有的甚至是致病因素或与发病有一定关系的因素，应予重视。某些疾病的起病与年龄、性别密切相关，如更年期精神病、癔病好发于女性，精神分裂症、躁狂抑郁症常起病于青壮年，老年性精神病与早老性精神病的诊断与年龄的关系则更为密切；相反，对一位年轻患者可以较少考虑脑器质性疾病的可能性。病前个性的心理特征与若干精神疾患的发病有关，如孤僻离群、不好社交、胆小怕事、敏感多疑等性格多见于精神分裂症；情感暴躁、刚愎自用、主观好胜者易患躁狂抑郁症；自我中心、拘谨刻板者易患强迫症。家族中有否精神病、癫痫、精神发育不全及个性异常者，均可提供诊断分析的参考，遗传因素可能与若干精神疾患密切有关，如躁狂抑郁症患者常有家族史，精神分裂症、癫痫与遗传的关系也不可忽略。此外，有些隐性遗传的精神发育不全常发生于父母为近亲结婚的家庭中。
起病形式与病程有时在诊断上具有一定意义。起病时间不应仅限于现病史资料，还应结合精神状态检查综合分析才较准确，因为病史提供的发病时间往往比实际发病时间为晚。一般认为，急性起病系指从有可疑的精神失常到有明显精神障碍之间不超过两周； 亚急性起病指两周以上到三个月； 慢性起病是指三个月以上。若干躯体性及脑器质性精神病，特别是癫痫发作，中毒性或感染性精神障碍等，常为急性起病；部分反应性精神病，起病也较急骤。精神分裂症多数呈慢性起病。此外，要分析疾病的发展情况，有些精神病的病程是进行性发展的，有些是发作性的，必须弄清楚。如躁狂抑郁性精神病、周期性精神病、癔症及癫痫等表现为阵发性或反复发作的病程；而精神分裂症一般表现为进行性发展的病程，有人认为具有六个月以上进行性发展的病程对诊断精神分裂症意义重大。某些躯体疾病也可出现周期性波动。需要根据发作的临床特点，间歇期是否完全正常，发作和终止的急缓情况，发作与月经周期、心理因素、躯体因素的关系，必要时结合实验室检查，然后做出诊断与鉴别诊断。
精神症状是构成精神病诊断的重要依据之一，因而先要确定有哪些精神症状。在分析过程中，不能仅仅从症状的表面现象来看，应从各症状的特点，症状之间的相互关系，症状的变化和发展过程的规律，以及整个精神状态来进行分析。将每一症状或综合征与它相类似的现象进行比较，弄清其性质特点，注意与心理背景和客观环境之间的相互关系，仔细深入地予以推敲和估计。
意识障碍多见于症状性精神病和脑器质性精神病。症状性精神病中最常见的特征是意识模糊，感染和中毒引起的意识障碍则更鲜明而突出，一般以谵妄和错乱状态为最普遍。脑部的炎症、肿瘤及血管性病变，多见意识水平的降低。癫痫常产生朦胧状态，借助脑电图检查不难确诊。虽然癔症发作与急性反应性精神病可出现朦胧状态，甚至急性发病的精神分裂症也可偶见意识障碍，但应联系病史与仔细的体格检查和神经系统检查，慎重地除外器质性疾病后，方可考虑“功能性精神病”。
痴呆状态有全面性痴呆和局限性痴呆之分。全面性痴呆见于麻痹性痴呆、老年性痴呆；局限性痴呆以脑动脉硬化性精神病比较典型。另有所谓“假性痴呆”，并非真正智能衰退，系由强烈心因性因素所致，特点是为时短暂，有可逆性。儿童智力发育的停滞中断，称为精神发育不全，应与痴呆相鉴别。此外，应注意勿将失语症误认为痴呆。
以思维障碍为主要临床相的病人，表现为妄想状态，其他精神活动相对完整，病程较持续，多见于精神分裂症妄想型，也可见于反应性妄想症及器质性精神病。应结合情感障碍、意向意志行为障碍及体检化验等进行鉴别。
情感障碍包括躁狂状态与抑郁状态等，多见于躁狂抑郁症，也可见于症状性精神病、反应性抑郁症及器质性精神病。兴奋状态，表现为整个精神活动的增强，常见的有躁狂症时所出现的精神运动性兴奋，具有普遍性、协调性等特点。阿的平中毒及肾上腺皮质激素中毒、甲状腺功能亢进等可出现不典型的躁狂状态。青春型精神分裂症的兴奋状态往往缺乏躁狂色彩，多呈言语运动性兴奋，其精神活动显得不协调，与环境格格不入；精神分裂症紧张型患者可突然爆发十分杂乱的兴奋躁动，常伴有刻板、模仿行为。脑器质性病变所出现的兴奋状态，表现为情绪欣快，情感脆弱，言语增多以赘述为突出，可有重复持续的言语，常显示出不同程度的智能障碍和人格障碍，行为多杂乱。急性脑器质性精神病时的兴奋常以意识障碍为背景，不难鉴别。
木僵状态，以精神分裂症的紧张型表现得最充分，伴有主动违拗，被动服从，若有突然的冲动及紧张性兴奋与木僵交替出现，则临床更具特征。器质性木僵者一般有神经系统的症状与体征，常有大小便失禁以及脑电图异常，可见于脑外伤、脑炎和某些部位的脑肿瘤等。躯体疾患时的木僵，表现常不完全，偶可见于传染病后。强烈精神创伤产生的反应性木僵，以情感与行为受抑制最明显，常伴有轻度意识障碍及植物神经功能失调的症状。木僵型抑郁症患者，表情忧郁，对较强的外界刺激能起一定反应，与外界环境联系较密切，无抗拒及蜡样屈曲。
精神病在病情的不同时期，其临床症状不尽相同。如精神分裂症，在早期或缓解期，可出现类神经衰弱的症状，症状充分发展期，可表现为各种临床类型； 慢性阶段或晚期主要表现为退缩、淡漠及衰退现象。
精神病的病因大致可分为躯体因素、心理因素（精神因素）和原因不明的三大类。由躯体因素引起的精神病（包括脑器质性精神病）一般伴有体征，因此在体检、神经系统检查及化验检查方面有相应异常发现。心理因素引起的精神病，病前有明显的精神刺激因素。原因尚不明的精神病如精神分裂症与躁郁症，在体检、神经系统检查方面至今尚无对诊断有肯定意义的变化，在发病前可以没有明显的精神因素。病前的躯体因素与心理因素，可能是病因，也可能是诱因。要确定这些因素到底属于前者或后者，需要密切结合疾病的总的临床相与专科现有发展水平来判断。
正确的诊断一般要经过下述三个环节。调查研究，收集临床材料；整理材料，建立诊断；进一步临床观察并根据治疗效果，来验证诊断。
总结病历分析的各项材料时，应把材料分清主次。可首先抓住精神病症状学中的主要综合征，概括出症状学诊断，然后根据其特点作出疾病分类学诊断。如主要临床表现为妄想状态，那么可先分清它是原发性妄想还是继发性妄想，或者两种兼而有之；妄想结构是系统性的还是非系统性的；妄想内容是接近现实还是荒谬离奇的，是固定不变还是出现泛化现象的。此外，还应分析妄想与起病时的心因有无联系，妄想与情感意志行为的关系等。随后根据各种疾病中妄想的特征进行鉴别。当然也应同时联系发病基础、疾病发展规律、病因与诱因及躯体检查等综合地加以分析，以得出诊断，尽可能做出病因学诊断。如拟诊的疾病能解释患者的全部临床表现，则可确诊。但对某些疑难病例或不典型病例，往往需要经过深入的动态观察，反复检查，甚至进行诊断性治疗，方可最后确诊。
诊断指导治疗和预防，而治疗亦可验证诊断。如试用抗忧郁药治疗，可有助于鉴别抑郁症和精神分裂症，前者可能在治疗后症状消除，而后者往往无效。应该承认，有时诊断确属是十分困难的，需要做一阶段观察，甚至随访很长一段时间，方能确诊。
由于某些常见精神病至今病因不明，临床相复杂，在特殊性的实验室诊断方法未确立以前，临床诊断仍居首要地位。德国现象学派早在二十世纪三十年代开始提出临床诊断精神分裂症的一级症状群(firstrank symtom)的诊断价值。二十世纪七十年代各国的精神病学家也纷纷根据他们自己的情况制订了以病史、精神症状和病程为主要指标的临床或研究所应用的诊断标准，电子计算机协助确立诊断的研究工作也正在发展。此外，在临床诊断、观察疗效及衡量药物作用方面，国外用行为量表(ratingscale)的方法，例如P.S.E.(present state examination，现症检查法)及M. Asberg等的C.P.R.S.(comprehen-sive psychopathological rating scale综合精神症状量表) 等。除了一般统计处理方法之外，还用电子计算机进行运算。为了避免由于不同观察者对症状估价的主观性倾向，采用电视录象以记录行为之各个片断与精神检查的方法，便于分析和相互交流，也用于随访观察。
我国精神病学工作者历来重视临床观察与临床诊断。我们也要不断总结我们自己的诊断经验，吸收国外在诊断研究方面的经验和教训，逐步制订出适合我国情况的精神病的诊断标准，采用先进的诊断技术，提高我们的诊断水平。