类癌综合征carcinoid syndrome

系原发于肠道等处生长缓慢具有恶化倾向的肿瘤。临床表现有皮肤潮红、腹泻、腹痛、哮喘和心瓣膜病变等征象的疾病，叫类癌综合征。类癌最多发生在阑尾，其次为回肠、空肠等处。癌细胞密集成群，呈带状或索状，纤维基质极少，腺体形成者少见。临床表现除肿瘤局部性症状外，尚有全身症状，如皮肤出现阵发性潮红、胃肠蠕动亢进、哮喘发作样呼吸困难、心脏瓣膜病变、肝脏肿大、消化道溃疡症状、中枢神经功能紊乱等表现。治疗：以早期手术切除为佳。

类癌综合征carcinoid syndrome

类癌是一种嗜银性细胞瘤，可发生于消化道的任何部分，以阑尾、直肠及回肠多见。该综合征多见于回肠类癌有肝转移者，其表现有腹痛、腹泻、面部潮红、支气管痉挛、心脏瓣膜损害等。其发生与肠嗜铬细胞释放血清素、缓激肽、组织胺激肽释放酶和前列腺素有关。在类癌综合征出现前不易诊断。早期应将原发肿瘤切除。

类癌综合征

类癌一词原来指肠道内生长较一般腺癌为慢，病情较轻的低度恶性肿瘤。类癌瘤细胞可被特殊含银剂染色，故又称嗜银细胞瘤。小部分类癌瘤(1～7%)能释放生物活性物质，引起特殊的临床表现，称为类癌综合征。
类癌瘤起源于肠嗜铬细胞，此细胞为肠道多种APUD细胞中的一种，起源于胚胎期神经嵴。按起源的部位不同，可分为三类：
❶起源于胚胎中肠，主要为盲肠类癌，最多见。细胞呈阳性嗜银反应，可伴有典型的类癌综合征。分泌大量5-羟色胺(5-HT)，而很少或不分泌5-羟色氨酸(5-HTP)，甚少转移至骨、皮肤。不分泌其他激素。
❷起源于胚胎前肠，包括支气管、胃、胰腺类癌。含嗜银细胞少，由于脱羧酶缺乏，产生5-HT较少，但可分泌5-HTP。常转移至肝、附近淋巴结、骨胳和皮肤。此外，还常分泌其他激素，如ACTH、促脂素(LPH)。临床上胃和支气管类癌还各有其特点（见后）。
❸起源于胚胎后肠，即直肠和结肠类癌。不产生大量5-HT，不引起类癌综合征，也不产生其他激素，但骨胳，肝和皮肤转移常见。此外，卵巢、睾丸畸胎瘤、胆道肿瘤、甲状腺髓样癌也可产生大量5-HT，伴类癌综合征。起于前肠的类癌偶可伴有Ⅰ型多发性内分泌腺瘤病，包括甲状旁腺腺瘤、垂体瘤和胰岛细胞瘤；还可产生多种“异位激素”，包括ACTH、LPH、绒毛膜促性腺激素、胎盘生乳素、降钙素、胃泌素、下丘脑调节垂体的激素和生长激素。
类癌的分泌物 类癌瘤能分泌下列三组物质：
❶5-HT（血清素）。类癌瘤有色氨酸羟化酶可催化色氨酸转变为5-HTP（图），多数类癌瘤还含有芳香氨基酸脱羧酶，促使5-HTP转变成5-HT。而起源于胚胎前肠(胃，支气管等)的类癌往往缺乏此种脱羧酶，故释放5-HTP。5-HT由肿瘤释放后，主要被单胺氧化酶灭活，一部分被血小板摄取，在单胺氧化酶作用下，形成5-羟吲哚乙醛，后者迅速氧化成5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)为主要的代谢产物，由尿中排泄。一小部分(2%)5-羟吲哚乙醛还原成5-羟吲哚乙醇。血清素过多和腹泻、过度换气及纤维素沉积有关，但注射血清素不引起潮红。由于血清素合成过多，饮食中色氨酸的相当大部分(可达50%，正常时仅1%)经羟化途径代谢，从而用于合成烟酸和蛋白质的色氨酸减少，可引起烟酸和蛋白质缺乏。
❷缓激肽。类癌瘤在儿茶酚胺兴奋下，可释放血管舒缓素，这是一种蛋白水解酶。可使激肽原(含在α2球蛋白内)水解，释出赖氨酰-缓激肽（十肽），在血浆氨基肽酶作用下，进一步变成缓激肽（九肽）(图2)。缓激肽有强大的扩血管作用，注射后可引起类癌综合征中一种类型的潮红，伴心动过速和低血压。
❸其他生物活性物质。某些类癌瘤，主要是胃类癌，可释放大量组胺，可引起另一种类型的潮红。支气管痉挛大概也由组胺引起。回盲部以外的类癌(支气管，胰，胃，卵巢等)可释放异位ACTH，引起皮质醇增多症。类癌释放的生物活性物质经过肝脏时被迅速灭活，因此腹腔类癌瘤其血液经门脉引流入肝者，在未发生肝转移时，不出现类

图2 缓激肽的合成和代谢

癌综合征。只在肝转移后，产生生物活性物质释入下腔静脉时，方可引起本征。支气管类癌瘤和腹腔类癌瘤的静脉血可不经肝脏，直接流入下腔静脉或奇静脉者，在未发生转移时已可伴发本征。
临床表现 类癌综合征的临床表现变化多端，可有不同组合：
(1)潮红：诱因为进食、饮酒、激动、焦虑。潮红的程度可轻可重，可分为下列不同类型：
❶面、颈、前胸上部弥漫性潮红，阵发性，历时仅数分钟，平时肤色正常。
❷潮红部位同上，但带紫色，发作历时较久，不发作时面色较深，成青紫色，常有面部静脉及毛细血管扩张，结膜及眼部充血水肿。
❸支气管类癌瘤病者潮红发作历时数小时至数天，皮肤红色，往往布及全身，伴流泪，结膜充血，面部皮肤肿胀，皱痕加深，发作时腹泻常加重，可伴低血压和心动过速。此外还可有轻度的恶心、呕吐和哮喘。潮红发作时肾上腺皮质激素治疗有效，氯丙嗪可减轻症状。
❹胃类癌瘤病者皮肤为鲜红色，呈片状分布。多见于颈根部。其特点为：潮红常因进食引起，肿瘤主要释放5-HTP和组胺，后者引起潮红，溃疡病发生率高。主要分泌5-HTP而甚少产生5-HT的病人腹泻和心脏损害不明显。潮红的发作和儿茶酚胺有关，儿茶酚胺可促使类癌释放血管舒缓素或其他致潮红物质。
(2) 消化道症状：
❶腹泻。腹泻和潮红并不常同时出现，二者是由不同物质所致。腹泻发生的原因是肠能动力增强和肠腔水分过多，可能与肿瘤释放5-羟色胺有关。
❷吸收不良，营养障碍。由于腹泻，部分病人可导致营养不良、恶病质、陪拉格皮肤损害 后者的另一原因为肿瘤利用较多的色氨酸合成5-HT，而烟酰胺合成减少，以致出现烟酰胺缺乏症。
❸腹痛。有多种原因：消化性溃疡、肠能动力增强、腹泻伴绞痛、肠梗阻（由于肿瘤本身或伴发的纤维变性），肝转移灶坏死，肠节段性梗死。
(3)呼吸道症状：在潮红发作时，常有过度换气或支气管痉挛，发生哮喘，往往并发慢性支气管炎与肺气肿。对类癌综合征伴哮喘者，不可注射肾上腺素，因可刺激5-HT等释放，加重病情。
(4)心脏症状： 类癌性心脏病。类癌综合征中由于局限性或弥漫性纤维组织沉积在心脏瓣膜及心壁上而可出现心脏症状，右心受累远较左心多见，可引起肺动脉狭窄、三尖瓣关闭不全和狭窄等病变。右心易受累的原因可能是由于胃肠道类癌肝转移释放致纤维化物质所致，如肺部转移或类癌位于支气管，则可引起左心损害。临床上可出现颈静脉异常搏动，三尖瓣区舒张期或收缩期杂音，肺动脉狭窄所致的收缩期杂音，晚期呈不同程度的心力衰竭。
(5) 纤维化综合征。除上述心脏纤维化外，还可发生腹膜后纤维化，胸膜粘连，缩窄性心包炎。腹膜后纤维化偶可伴输尿管阻塞和肾功能衰竭。
(6)精神症状。偶见于疾病晚期。包括间歇性木僵，精神错乱，幻觉。静注或口服L-色氨酸能使精神症状减轻，提示色氨酸缺乏，可能引起脑5-HT缺乏和精神障碍的发生有关。
类癌综合征的诊断根据为：
❶临床表现。
❷尿5—HIAA排量增高，在每日20mg以上，高者可达1g(正常人不超过10mg)。
❸支气管、胰或胃类癌除5-HIAA增高外，血5-HT[正常值（全血）:0.1～0.3μg/ml]也增高，一般为0.5～3μg/ml。
❹肝扫描如有转移灶提示原发类癌瘤在腹腔内。
❺胃肠X线检查有时可显示肿瘤，不过原发性回肠类癌一般体积甚小，不易发现。
❻约1/3病例饮酒可诱发潮红。类癌瘤为恶性肿瘤，但生长较缓慢，发生转移后仍可存活多年。
治疗 (1)手术治疗：支气管或卵巢类癌瘤在未发生转移前手术切除可以治愈。对于消化道类癌已伴肝转移者，下列情况需考虑手术治疗：
❶原发性类癌瘤体积大，引起肠梗阻。
❷肝转移病灶比较集中，有可能切除者。
(2)药物治疗：
❶细胞毒药物：合用环磷酰胺和氨甲蝶呤，或合用5-氟脲嘧啶和链脲霉素可获一定效果。但有时细胞毒药物可引起肿瘤坏死而致病情加重。有人采用与氟脲嘧啶肝静脉内输注取得较好效果。
❷阻碍5-HT的合成，释放或拮抗其作用的药物。α-甲基多巴可部分地抑制5-羟色氨酸转变为5-羟色胺，也可能阻碍儿茶酚胺促进肿瘤释放致潮红物质。可试用于伴紫绀型潮红和过度换气的患者，每日2g可奏效。对氯苯丙氨酸(parach-lorophenylalanine,PCP)可抑制色氨酸转变为5-羟色氨酸，对潮红无效，每日4g可减轻腹泻，改善食欲。α-肾上腺素能阻滞药可抑制肿瘤释放5-羟色胺和血管舒缓素，苯苄胺(phenoxybenzamine)10mg，日服3次，可使潮红发作减少、减轻，但有头晕、鼻塞等副作用，且应用一段时间后可失效。羟甲丙基甲基麦角酰胺(Methysergi-de)每日3～8mg，分三次服用，可拮抗5-HT的作用，能减轻腹泻，对潮红无效，但此药可引起血管痉挛，心脏瓣膜和腹膜后纤维化，故其应用受到限制。赛庚啶也为一5-HT 拮抗药，每日口服8～12mg，可减轻腹泻。氯丙嗪有时可减少潮红发作。对于支气管类癌所致潮红，强的松(每日约20mg)可奏效。心力衰竭按一般处理，安体舒通对退肿有效，有陪拉格样皮肤损害者可用尼克酰胺治疗。对于低血压发作，不可用儿茶酚胺(肾上腺素，去甲肾上腺素)治疗，以免病情加剧，如需治疗时，可适当扩充血容量或静脉滴注美速胺(Methoxamine)。