窦性心律失常sinus arrhythmia

由窦房节造成的心脏活动发生紊乱叫窦性心律失常。常见的有窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐等。

窦性心律失常

正常窦性心律基本整齐，成人每分钟60～100次，婴儿130～150次，儿童2～4岁110～120次，4～8岁90～110次。心电图示：
❶P波为窦性型，其向量在正常范围内，形态固定不变，
❷P-R间期正常而且保持恒定，
❸心率每分钟60～100次（成人）,
❹P-P间距相差不超过0.12s。凡有一项或多项与此不符时称为窦性心律失常。
窦性心动过速 窦性心律频率超过正常范围 (每分钟100次以上)称为窦性心动过速，临床上极常见。
除运动、兴奋外，使用肾上腺素或阿托品等药物可短暂地引起窦性心动过速，感染、发热、高动力循环状态、呼吸或心功能不全、休克、贫血、缺氧，甲状腺机能亢进，心肌炎等则持久地引起窦性心动过速。
除心悸外，症状随病因而异。心率增快逐渐开始和终止。心率多在每分钟100～130次(可达160次)，易有短暂的变动，故与异位性心动过速不同。心电图示：
❶P波为窦性型，可重叠在前一心搏的T波上，
❷心率在每分钟100次以上（成人）。
治疗针对病因，少数需选用镇静剂，利血平0.125mg每日2～3次、心得安5～10mg每日3次、新斯的明15mg每日3次或异搏定40～80mg每日3～4次。
窦性心动过缓 窦性心律频率低于正常范围 (成人每分钟60次以下)，称为窦性心动过缓。
常见于老年人，运动员和迷走神经张力过高者。可由药物(洋地黄、心得安等)、粘液性水肿、颅内压增高、梗阻性黄疸、窦房结功能低下、急性心肌梗塞、心肌炎等引起。
一般无症状，心动过缓显著或伴有器质性心脏病者，可有头昏、乏力、甚至昏厥，诱发心绞痛或心力衰竭。心率在每分钟45～60次，偶有低于40次者。心电图示：
❶P波为窦性型，
❷心率在每分钟60次以下，
❸P-R间期可在0.20～0.22s。常伴有窦性心律不齐。
治疗针对病因，一般无需治疗。必要时可给麻黄素(30mg每日3～4次)、阿托品 (0.3～0.6mg每日3～4次)、小剂量异丙肾上腺素(5～10mg每日3～4次舌下)。
窦性心律不齐 窦性心律有显著的快慢不规则称为窦性心律不齐。
常见于正常人，尤其是儿童和青少年，老年人亦可发生。有时为洋地黄作用或冠心病等引起。是迷走神经张力变动影响窦房结起搏频率所致。
一般无症状。心律变化多与呼吸有关，吸气时迷走神经张力降低，心率加快，呼气时适相反，心率减慢，称呼吸性窦性心律不齐。心动过缓时更易发生，加快心率或屏住呼吸时心律变为整齐。少数与呼吸无关称非呼吸性窦性心律不齐，多伴有心脏疾病。心电图示：
❶P波为窦性型，
❷P-P间距逐渐改变，相差>0.12 s,
❸P波形态，随心率快慢可有轻度变异，而P-R间期无改变。
一般无需处理。其临床重要性在与其他重要的心律不齐相鉴别。有明显心动过缓者可用阿托品治疗。
窦房结内游走心律 起搏点不断在窦房结内移位，称为窦房结内游走心律，常同时有窦性心律不齐。
临床意义与窦性心律不齐同，可能是迷走神经张力周期性地增高抑制窦房结，影响起搏较快部分的功能，起搏点有时移位于起搏较慢部分所致。心电图示：
❶P波为窦性型，但形态有变异，
❷P-R间期在0.12～0.20 s,
❸P波形态和P-R间期的变化伴有P-P间距的变化。
治疗与窦性心律不齐同。
窦性静止 窦性静止指窦房结在某一时间内不能形成冲动，出现心房和心室的暂时停顿。
可由迷走神经兴奋或洋地黄、奎尼丁、高血钾、乙酰胆碱等药物引起，也可见于窦房结功能衰竭。
偶然发生可无症状，静止时间较长可引起昏厥，心原性昏厥发作。体检时心搏暂停与窦房阻滞难以鉴别。心电图示：一段长间歇，其中见不到P波。常伴有交接处或室性逸搏。
治疗针对病因，如停用有关药物，纠正高血钾。频繁出现时可试用阿托品、麻黄素或异丙肾上腺素。屡发心原性昏厥者可考虑安装人工心脏起搏器。
窦性早搏 早搏起源于窦房结称为窦性早搏。可偶发、多发，甚至呈二联律，一般无症状，偶有心悸感。心电图示：
❶提早出现的P-QRS-T波群，P、P-R、QRS波群均与窦性者相同；
❷与前一心搏保持固定联距，不受呼吸影响；
❸代偿期不完全(因早搏起源于窦房结内，使正常窦性搏动周期立即重新建立)。早搏和下一次窦性心搏距离等于一个正常窦性周期。
窦性早搏无特殊临床意义。须和房性早搏、窦性心律不齐，窦房阻滞等鉴别。如呈二联律，很难和3:2窦房传导阻滞相区别。
窦房传导阻滞 由于窦房结周围组织不能如常地使窦房结的冲动传出，使冲动到达心房的时间延长或不能到达，造成心房、心室停搏，称为窦房传导阻滞。可能是窦房结产生的冲动过弱或其周围的心房组织应激性过低所致。
见于迷走神经张力过高、冠心病、特别是急性心肌梗塞、心肌炎及其后遗症、洋地黄、奎尼丁等药物中毒，心肌病等，也有病因不明，少数有家族史。病理解剖示窦房结及其周围组织可有退行性，纤维增生性病变。
窦房阻滞有一、二、三度之分，其引起的心室停顿时间一般不长，多无症状。心动显著过缓可引起乏力、头昏、胸闷等。停顿间歇过长可诱发晕眩以至心原性昏厥。体检示心率和脉率缓慢而不整齐，可有较长间歇。
第一度窦房传导阻滞时一般心电图无法显示。第二度（不完全性）窦房传导阻滞的心电图显示两类变化：
❶在窦性心律中突然有一次或一次以上的P-QRS-T波群消失，其前后的P-P距离恰是原来窦性心律P-P距离的倍数，间歇之后经过或不经过逸脱心搏，恢复窦性心律。迷走张力增高引起者，心率增快后（如注射阿托品）可使之消失，如为2:1窦房阻滞则窦性心率可突然加倍(图1)。
❷文氏现象，窦房结冲动(S)传入心房的时间 (S-P)逐渐延长，直至不能引起心房心室激动，发生一次或一次以上的P-QRS-T波群脱漏(图2)，此时P-P间距逐跳缩短直至出现长的间歇，间歇前的P-P间距最短，最长的P-P间距小于其前的P-P间距的二倍，间歇后的第一个P-P间距长于间歇之前的任何一个P-P间距，各次心房脱漏后的第一个P波之间的距离(称“等同传导间距”)相等或呈倍数关系。第三度（完全性）窦房传导阻滞的心电图示窦性P波长期消失，常为交接处或心室自主心律所取代，与窦性静止很难区别。

图1 第二度窦房阻滞

上行是Ⅰ导联的连续记录。图前部的一次间歇中连续二次窦性冲动未下传到心房，在间歇期末发生一次交接处性逸搏。下行有一次窦性冲动被阻滞。图中QRS时限长达0.14 s，为室内传导阻滞。

图2 文氏现象窦房阻滞

上行为Ⅱ导联心电图，下行图解中标记SA,SB分别代表窦房结的激动。从SA到PA,SB到PB之时间相等 (X)，故SA～SB或PA～PB的间距称为“等同传导间距”，在此间距内脱落一次窦房结的冲动。按文内说明，可以计算出S～S之间的间距。将它标于图解上，便可看到S-P的传导逐次延长，直至失跳。
窦房传导阻滞须与窦性心律不齐相鉴别。2:1窦房阻滞可被误诊为窦性心动过缓，应予注意。未下传房性早搏的P波隐藏在T波内也易被误诊为窦房阻滞。
治疗主要针对病因。轻者无须治疗，心动过缓严重者可用麻黄素，阿托品或异丙肾上腺素等。顽固而持久并有晕厥或心原性昏厥发作者，应安置人工心脏起搏器。