神经外科病情观察

神经外科病人多数病情危重，变化迅速，常伴有意识障碍、肢体瘫痪、癫痫发作、视力障碍等，多数病人生活不能自理或不能完全自理。必须严密观察，才能及时发现病情变化，争分夺秒进行抢救，使病人早日恢复健康。观察的主要内容为：
意识状态 意识变化是判断病情轻重及颅内压增高程度的重要指征之一。颅脑损伤的病人伤后昏迷短暂，表示原发性脑损伤不严重，有继发性意识障碍或伤后原发昏迷逐渐加重时，多系颅内血肿。昏迷加深是颅内病变继续加重的标志。昏迷转向中间清醒或意识好转进入再昏迷，或者由浅昏迷进入深昏迷，两种变化过程对颅内血肿的诊断有重要意义。常见的意识障碍有以下几种：
❶嗜睡： 呈浅睡状态，对外界刺激淡漠，给以较重刺激可清醒，能正确回答问题；
❷朦胧：反应迟钝呼之能应，但不能正确回答问题，深浅反射存在；
❸浅昏迷： 意识基本丧失呼之不能应，对疼痛刺激有反应，表现为肢体活动或呼吸加快等，常有躁动，浅反射减退或消失；
❹中度昏迷：意识丧失有时出现躁动，对疼痛反应极迟钝，角膜、吞咽、呛咳反射存在，浅反射消失，部分深反射丧失，尿失禁；
❺深昏迷： 各种反应及深浅反射全部消失。
观察方法：
❶经常呼叫病人姓名，以及询问病情；
❷用针刺或手捏病人皮肤(如胸大肌外侧缘、眶上神经处、耳垂等)，观察对疼痛反应情况；
❸观察病人有无吞咽及咳嗽动作，检查各类反射消失情况。
生命体征 包括体温、脉搏、呼吸及血压等，也是判断病情变化的重要根据之一。定时测量脉搏、呼吸、血压，一般每1～2小时一次，病情严重者每15～30分钟测量一次并记录。出现脉搏变慢、呼吸深而慢、血压持续上升，常为颅内压增高的主要表现，应引起重视，不论有无意识改变，均应及时报告医生。脉搏快而细弱、血压下降、呼吸急促而不规则，常为病情危重的表现。对颅后窝病变，要特别注意呼吸变化。如呼吸变慢或突然停止，常表示枕大孔疝形成，需要立即抢救。
体温 昏迷或长期卧床病人若出现高热，首先应注意有无肺部感染。手术后3天以内体温不超过38～38.5℃，可能是手术的反应，称为吸收热，但如持续发热1周，或一度下降以后又复增高时，应考虑颅内或肺部及尿路感染。下丘脑、脑干损伤时可出现中枢性高热。下丘脑损伤严重者，还可出现体温不升、血压下降等。
瞳孔 瞳孔的变化是观察脑疝和病情变化的重要指征。在自然光线下观察两侧瞳孔的大小(正常为2.5～3mm，两侧等大、等圆)；注意两侧睑裂是否一致。如一侧睑裂变小伴有瞳孔缩小，常为颈髓(尤其颈₈胸₁节)肿瘤或损伤。一侧瞳孔散大对光无反应，伴眼睑下垂及眼球相对固定，往往是动眼神经麻痹所致。注意两侧瞳孔是否等大，直接、间接光反应是否灵敏、对称，异常时应排除应用过影响瞳孔的缩瞳或散瞳药物，如度冷丁、吗啡、阿托品等。观察瞳孔变化的重要意义，在于及时发现“脑疝”。如一侧瞳孔散大(不论轻度散大，或散大后又一度缩小), 伴有对光反应迟钝或消失及不同程度的意识障碍，表明有颞叶沟回疝，要立即报告医生，并做好输脱水药和手术的准备。两侧瞳孔大小多变，形状不等圆，光反应差或出现眼球分离现象，表明脑干受累。注意排除以下情况造成的误诊：
❶眼球局部受伤或视神经损伤，可出现伤侧瞳孔散大、光反应消失，但病人神志清楚，因而与脑疝时的瞳孔散大伴有昏迷的表现不同；
❷患过虹膜睫状体炎，瞳孔可因虹膜后粘连而不规则，对光反应不明显；
❸药物性散瞳。
症状观察 主要观察以下几项重要症状。
头痛 头痛原因很多，神经外科常见的原因有颅内出血、各种原因引起的颅内压增高，以及颅内压过低等，都可造成头痛。头痛多为全头性胀痛或钝痛，若头痛持续加重，同时伴有意识障碍或呕吐、出汗等，则应考虑病情有明显改变。
呕吐 频繁呕吐常由于颅内出血或颅内压增高所致。颅底骨折或颌面部损伤时，病人可因咽下血液，胃粘膜受到刺激而引起。要观察呕吐的程度和频度。急性颅内压增高时呕吐可呈喷射性，但也可不呈喷射性，并多与饮食无关。昏迷病人应防止呕吐导致误吸。呕吐咖啡色胃液有可能系急性胃出血，多因下丘脑受损引起，提示病情严重。
肢体活动 观察肢体有无自主活动、瘫痪程度、肌张力减弱或亢进等，如一侧肢体瘫痪或原有偏瘫呈进行性加重，尤其伴有意识障碍加重时，则多为继发性病变所致，一般多出现在病变对侧肢体。四肢持续性或阵发性强直抽搐是脑干受累的表现，要及时报告医生。
癫痫 颅内肿瘤、颅内脓肿、颅脑损伤等均可引起癫痫发作，发作类型以大发作或限局发作为多见，癫痫本身可以加重脑组织原有的损伤。对于有癫痫发作的病人，护士应了解其发作情况，作好必要的准备工作，及时通知医生予以处理(参见“癫痫护理”条)。
脑脊液漏 见于颅底骨折（耳漏或鼻漏），颅脑火器伤，尤其脑穿通伤，个别病例于鞍部肿瘤手术后也可出现脑脊液鼻漏。在急性期须卧床休息。一般可取仰卧位，如仅一侧耳漏者应卧于患侧，避免漏液逆流，导致颅内感染。有鼻漏时避免由鼻腔插管、擤鼻、打喷嚏、鼓气动作，保持鼻腔、外耳道通畅清洁（切勿堵塞），漏液未停止以前禁忌腰穿放液，并给抗生素预防感染。
颅脑损伤的病人常合并全身其它部位的损伤，如内脏出血、气胸、血气胸、肢体骨折等，应全面观察，及时发现和处理。