眼底荧光素血管造影检查法

眼底荧光素血管造影是将能产生荧光效应的染料快速注入血管，同时应用加有滤色片的眼底镜或眼底照相机进行观察或照相的一种眼科检查法。由于染料随血流运行时可动态地勾划出血管的形态，加上荧光现象提高了血管的对比度和可见性，使一些细微的血管变化得以辨认； 脉络膜与视网膜的血供途径和血管形态不同，造影时可使这两层组织的病变得到鉴别； 脉络膜内的荧光可衬托出视网膜色素上皮的情况；血管壁、色素上皮和视网膜内界膜等屏障的受损可使染料发生渗漏，这样就可检查到许多单用眼底镜发现不了的情况，从而可以为临床诊断、预后评价、治疗选择、疗效观察以及探明发病机理等提供依据。
眼底荧光素血管造影时应用的眼底照相机多采用电动卷片、同步曝光，可按需要自动控制，并附有记时器、记数器等在每张照片上标明时间和序号。
滤光片组合是提高造影质量的重要设置。荧光素钠受紫蓝色光的激发而产生黄绿色的荧光，激发光谱的高峰在470～490nm之间，荧光波长为525及615nm。为使荧光素在底片上的对比度达到最高度，并消除假荧光现象，在光源光路中需放置仅允许470～490nm波长透过的激发滤光片(excitor filter)，而在照相光路中放置仅允许500～700nm波长透过的屏障滤光片(barrier filter)或称栅滤光片。
荧光素钠是一种强染色剂，在pH8,1～10mg/100ml浓度时荧光现象最强。注射用荧光素钠按每公斤体重15～20mg配成10～20%溶液。由于荧光素不参与机体代谢，毒性很小，一般人对它有很好的耐受性，比较安全。进入血液的荧光素大部分通过肾脏排出，少量由胆道排出，24小时内可排完。少数病人在静脉注射荧光素钠后20～30秒内可有一过性恶心，眩晕，偶有呕吐，但很快即消失。个别病人出现过敏反应，如荨麻疹、瘙痒、血管神经性水肿、休克者。偶有发生死亡的报告。查其原因多属原有心血管系统疾病，故对有心、肝、肾疾病的病人应慎用。
造影前应对病人作眼部及必要的全身检查，用10%新福林充分散瞳，服用一些抗过敏药物、镇静剂或止吐剂，并向病人作好解释工作。造影前可先用稀释的荧光素液静脉注射作为试验，并先拍彩色或黑白眼底照相，然后将激发滤光片和屏障滤光片放入光路，再拍一张对比像，以便在以后分析中排除自发荧光及假荧光现象。注射荧光素一般选肘前静脉，注射速度愈快愈好，注射开始即记时，在8～10秒左右开始拍摄荧光照片。
荧光素在注射后随血循环而到达眼底，这一段时间称为臂-视网膜循环时间 (arm-retinal circulation time,A-RCT)，大体为10～15秒。
正常眼底表现 脉络膜荧光： 约在中央动脉系统开始充盈前0.5～1秒已出现，如有睫状视网膜动脉，也与脉络膜荧光同时出现。由于视网膜色素上皮的遮挡，脉络膜血管内充盈的详细情况无法看清，只能在动脉前期和早期动脉期粗略地看到一些地图状的脉络膜荧光。脉络膜的荧光充盈呈分区状，并与视盘的扇形分区充盈相对应，出现的时间也相同，说明二者都来源于睫状动脉系统。脉络膜荧光充盈开始时间比中央动脉早1秒钟，但完成时间却延长至静脉早期，有时在视盘周围留有一扇形区至很晚才充盈。
视网膜血管荧光：约在脉络膜荧光出现后0.5～1秒后视网膜中央动脉系统开始充盈。动脉充盈速度很快，般1～2秒内便全充盈，染料在动脉内的轴流与层流现象用一般照相机不易摄得。荧光素从动脉流经视网膜毛细血管网，此时眼底呈现强烈的背景荧光。当染料充盈小静脉，并由此汇集至较大的静脉主干时，首先沿着静脉壁流动，而血管中央则无荧光，就形成了静脉层流，直至管腔被染料完全充满时，层流现象才消失。视网膜中央静脉内的荧光素可持续20秒以上，以后缓慢减退，往往在荧光素尚未完全消退时，血液中的染料团又作了第二次循环，但二次循环的荧光现象要弱得多，染料团可以再循环二、三次，一次比一次稀释，五、六分钟后即均匀分布于全身血液循环中，血管中荧光逐渐消退。为了便于分析和讨论荧光造影时的发现，根据荧光素流经视网膜中央血管系统的不同阶段，Hayreh将其分为：
❶视网膜动脉前期：脉络膜地图状荧光、视盘朦胧荧光及睫状-视网膜动脉均在视网膜中央动脉充盈之前出现。
❷视网膜动脉期：视网膜动脉开始充盈。
❸视网膜动静脉期：视网膜动脉完全充盈，静脉开始出现层流。图中视盘颞侧弧形斑的脉络膜显露处可见荧光渗漏。
❹视网膜静脉期： 视网膜静脉完全充盈。
❺晚期：15分钟后，荧光素从视网膜血管消退，可见视盘及颞侧弧的残余荧光。染料在血管内的循环是连续不断的，在视网膜各个部位的充盈情况也不一致，期与期之间并无截然界限。

视网膜血管荧光素造影

a.视网膜动脉前期 b.视网膜动脉期 c.视网膜动静脉期 d.视网膜静脉期

视盘荧光： 大体有四种：
❶在动脉前期随同脉络膜荧光出现的是一种朦胧状模糊的亮斑，代表着深层的毛细血管网。
❷动脉早期出现的葡萄串状较亮的荧光，可以分辨出毛细血管。
❸动脉后期出现的视盘表层辐射状毛细血管荧光，很亮，可掩盖前两种视盘荧光，持续时间很长。
❹晚期视盘晕轮，见于视网膜静脉荧光减弱或消退之后，在盘缘有弧形或环形的荧光轮。
黄斑暗区： 黄斑在造影过程中始终呈一暗区，此与该处的脉络膜黑色素、视网膜色素上皮的脂褐质、视网膜神经上皮层的叶黄素等含量多少有关。在此暗色背景衬托下，毛细血管网往往显得格外清晰，甚至连中心凹的毛细血管拱环的细节都可见到。
异常眼底表现 由于眼部存在着血-视网膜、血-视神经等血-眼屏障结构，使荧光素限制在视网膜血管内和脉络膜组织内。视网膜毛细血管的内皮细胞连接非常紧密，且有壁间周细胞，能有效地构成一种屏障，视神经的毛细血管也被神经胶质细胞所包围，不允许荧光素漏出。但是脉络膜的毛细血管并不具备这些特点，因此，染料可大量漏出血管外，而由于视网膜色素上皮细胞之间有带状闭锁，构成视网膜与脉络膜之间的屏障，故能阻止脉络膜内的荧光素渗入视网膜。以上三种屏障如遭受损害，眼底便可出现异常荧光。常见的异常荧光形态有：
荧光增强或称强荧光：可由于色素上皮内的色素脱失，透见后面的脉络膜而造成透见荧光。但由于色素上皮本身的屏障功能仍存在，荧光素并不发生渗漏。造影时表现为边缘清晰的荧光斑，随脉络膜背景荧光的强弱而变化，但大小形态始终如一。多见于色素上皮的炎症、变性或先天异常，也称为窗形缺损或假染现象。如由于血管通透性改变或色素上皮受损，导致屏障功能破坏，荧光素即能逸出血管外，造成渗漏或称血管外荧光。渗漏出的荧光素有两种情况： 一种是随着漏出的液体积存在组织间隙里，称为积存，可在视网膜色素上皮下、神经上皮下、黄斑的Henle纤维间，形成局限性的色素上皮脱离、神经上皮脱离或黄斑囊样水肿。另一种是染料进入视网膜组织，使其带有荧光，称为着色。无论是积存或着色，其荧光往往持续至造影后数小时之久，而且除色素上皮局限性脱离外，其范围和形态在造影过程中不断改变，可以与透见荧光相区别。渗漏可见于各种炎症、变性、外伤、肿瘤、血管异常及循环障碍时。
荧光减弱或弱荧光： 由于屈光间质混浊、视网膜出血、渗出、炎性团块、色素增殖、新生物、变性组织等的遮蔽，使局部的荧光减弱，称为荧光遮蔽。炎性渗出病灶在染料循行早期呈荧光遮蔽，但由于血管渗漏，故后期出现荧光增强，更由于血管管腔阻塞使染料充盈迟缓、充盈缺损，甚至出现无灌注区。常见于静脉阻塞、糖尿病及高血压等。
血管异常： 在荧光造影中可显示为纡曲扩张、异常血管吻合、动静脉短路、侧枝循环、逆行充盈、新生血管、毛细血管扩张、错构瘤等各种情况。
除眼底检查外，荧光素血管造影检查法还可用于研究眼前段情况如结膜循环、角膜缘血管网、睫状前动脉、房水静脉等解剖形态及循环功能，观察角膜、虹膜新生血管，对糖尿病、青光眼、虹膜肿瘤，可发现其它方法不能观察到的血管渗透性及结构改变。