皮肤放射损伤

皮肤放射损伤是由于电离辐射对皮肤直接作用所引起的损伤。在平时，可见于从事原子反应堆、加速器、核燃料后处理和放射性核素生产等的工作人员于防护不周或意外事故后发生，或经受X射线、放射性核素诊断检查未注意安全防护，或X射线、γ射线、β射线治疗不当的病人。在核战争条件下，主要是由于体表沾染大量的放射性落下灰所致。
皮肤放射损伤可以分为急性和慢性两类。急性皮肤放射损伤按其损伤程度可分为四度，即脱毛反应、红斑反应、水泡反应和溃疡坏死性反应。慢性皮肤放射损伤可表现为皮炎、溃疡和皮肤癌。
皮肤放射损伤的治疗，首先要注意加强营养，改善全身情况，以提高组织修复及愈合能力。采用镇静止痛和抗组织胺药物，以及抗感染等措施。
局部治疗，急性损伤应抬高患肢，包扎保护局部，避免再受任何物理或化学性刺激。红斑反应可涂用温和、无刺激性的安抚药物如氢化可的松霜、羊毛脂软膏、抗组织胺药物软膏、清凉油膏等。水泡反应，应保护水泡，防止发生破溃感染。如水泡张力过大，可穿刺吸除液体，或将表皮剪开。如已感染，则应剪除之。慢性损伤，放射性皮炎，可涂布性质温和的软膏或卵黄油，以保持皮肤柔润。但仍不免发生过度角化，或糜烂创面。过度角化部位，可将角质层细心剥除，以免不易保持清洁而招致感染。采用保护性敷料包扎，以防止日光照射刺激和外伤。对放射性溃疡的治疗，主要是清除坏死组织，净化创面，改善局部血液循环，培育和保护肉芽组织和清除感染。创面可用氢地油、复生膏等，但往往终难自然愈合，而需行手术治疗。
放射性皮肤癌，一经确诊，即应手术治疗。
手术治疗，一般不宜行于急性损伤早期进行，因深度及四周境界不清。只有当大剂量照射后引起的较深而境界基本清楚的限局性皮肤坏死，伴有剧痛时，才可考虑于病情稳定后在较早期内切除。慢性损伤皮肤过度角化，有血管栓塞的“煤点”样改变，或出现乳头状瘤，或反复发生皲裂；或形成溃疡历久不愈；或发生瘢痕挛缩畸形影响功能形态；或发生癌变，均应行手术治疗。由于拖延时日愈久，受损部位的组织血运和修复能力亦因纤维化日趋严重而日渐低下，不仅增加手术的难度，而且易发生术后并发症，故对手术治疗，应持积极的态度。手术原则为切除病变组织，行皮肤或其他组织的移植，修复创面缺损。切除范围，原则上要求彻底，条件许可时，应将病损皮肤完全切除，直到周边和基底显露出有正常质地和血液供应的组织时为止。但若病损的深层有重要组织和脏器，如大血管、神经、胸膜或心包膜等裸露时，可利用“生物切除法”，即只行病变组织的不甚彻底的切除，然后以具有充沛血运的皮瓣或其他组织瓣如肌瓣、大网膜瓣等修复创面，则保留的有限的无生机组织，可被逐渐吸收，或经窦道形成而排出体外。
修复缺损创面可选用：
❶皮片移植法。适用于病变切除后创面之较表浅者，或用以暂时清除创面，为以后的皮瓣修复创造无菌手术的有利条件。由于患部血管管壁受放射线影响所发生的病理改变，收缩性能较差，须注意止血彻底，以保证移植皮片的顺利成活。
❷皮瓣或皮管移植。适用于较深的溃疡或已波及邻近重要组织、脏器的病用组织切除后的修复。如周围有完全健康的皮肤可供利变时，应尽量应用局部或邻位皮瓣，包括岛状皮瓣或肌皮瓣。应用皮瓣或皮管时，应特别注意，有蒂移植皮肤的本身必须健全，如也包含有受放射损害的皮肤，则手术必致失败。
❸大网膜移植。颈部或躯干，放射性溃疡切除后，可行有蒂大网膜结合皮片移植修复。有蒂大网膜移植所不能达到的部位，可行吻合血管的游离移植，外植皮片。
❹组织瓣移转。如切除病损后，遇有较大腔穴时，则需以具有良好活力的组织瓣充填。脂肪或肌瓣等均可应用。脂肪组织一旦感染即易液化，故不如肌瓣为佳。如直肠或会阴部的巨大腔穴，可用股薄肌或臀大肌肌瓣移转充填，或用其肌皮瓣，以同时修复皮肤缺损。
肢体远端部位的严重损伤，或发生癌变时，可以考虑进行截肢(指、趾)手术，但应十分慎重。
急性皮肤放射损伤 发生于一次或多次大剂量电离辐射局部照射之后，经数小时或数日的潜伏期后出现。
Ⅰ度损伤——脱毛反应 皮肤的附件(毛囊、皮脂腺)受损，皮肤色素逐渐沉着，有散在的粟粒状毛囊角化性丘疹，轻度搔痒，毛发松动，极易脱落，至第3个月时毛发可以再生，若半年内仍不能再生，则为永久性脱发。
Ⅱ度损伤——红斑反应 皮肤附件及皮肤本身均受损伤。表现为界限清楚的红斑，轻度水肿，附近淋巴结肿大，有搔痒疼痛和烧灼感。1～7天后，红斑消失；2～3周后，红斑又重现，症状也较前明显，并伴有一系列皮肤细胞营养障碍变化，干燥、脱屑、脱毛。以后可以逐渐恢复，红斑区变性的上皮细胞与角化层脱落，表皮再生，色素沉着，一般无不良后遗症。
Ⅲ度损伤——水泡反应 初期临床表现与Ⅱ度损伤红斑反应的早期相似，但出现早，程度重。红斑消失再现后，逐渐加深呈紫红色，肿胀显著，有搔痒、剧痛和严重的烧灼感。数日后，红斑部位出现水泡和大泡，周围皮肤逐渐显现色素变化。水泡破裂后形成糜烂创面，如继发感染，则甚难愈合。附近淋巴结肿大，有压痛。皮肤附件损伤较重，2周后毛发脱落，皮脂腺、汗腺发生萎缩变性，分泌功能出现障碍。严重者，可导致水电解质平衡紊乱，伴有头晕、乏力、食欲不振、恶心、呕吐等全身症状。经1～3个月或更长时间，糜烂创面在痂下愈合。再生皮肤呈暗褐色，可见毛细血管扩张，菲薄，萎缩，干燥脆弱，无弹性，易因外界刺激而破溃不愈。毛发不能再生。
Ⅳ度损伤——溃疡坏死性反应 除皮肤损伤外，还累及皮下组织，甚至深达肌肉骨骼。红斑和肿胀显著，有烧灼或麻木感，局部肌肉疼痛，并伴有高热等严重全身症状。红斑可以暂时消退后再现，或持续不消，以后转呈紫蓝色，并出现水泡、糜烂、周围色素沉着。由于电离辐射作用，小血管闭塞，引起局部组织坏死，形成溃疡，有时深达骨骼，剧痛难忍。局部淋巴结显著肿大，全身症状严重，易因继发感染而并发脓毒血症或败血症，加以白细胞减少，可以危及生命。放射性溃疡愈合极为缓慢或不能愈合。愈合后亦易破溃，继发感染，疼痛剧烈。破溃愈合、反复发作。常伴有瘢痕挛缩畸形。
慢性皮肤放射损伤 多发生于长期接触辐射源，忽视防护的工作人员，或多次接受放射治疗的病人，局部小剂量反复多次照射所致。或系急性皮肤放射损伤的晚期表现。
慢性放射性皮炎 潜伏期1～5年，平均2年。常见于从事X线荧光屏下工作人员的手背部皮肤和指甲。因皮肤附件和甲床的生发层细胞的破坏，皮肤角质层薄弱透明，浅表毛细血管扩张，色素减退或沉着，干燥，粗糙，皲裂，毳毛脱落。指甲增厚并出现纵嵴，质脆，呈舟状变形。肌肉萎缩，骨质脱钙。
晚期放射性溃疡 长期小剂量照射数月至数年后，慢性放射性皮炎进一步发展，在色素沉着，瘢痕化或萎缩的皮肤上，再受到外界刺激或轻微损伤后，就可以出现组织破溃、坏死，成为溃疡。皮肤急性放射性损伤也可发生溃疡。溃疡边缘整齐锐利，底部凸凹不平，为一层纤维素物质所覆盖。肉芽组织枯萎，增生极不活跃。久之，溃疡周围皮肤色素减退，皮肤干燥、硬韧，平滑光亮。再外围的皮肤，色素沉着呈深褐色，皮肤萎缩、菲薄，并逐渐向正常皮肤移行。创面常并发感染，多为绿脓杆菌感染。愈合缓慢或甚至无望愈合。有剧烈灼痛。继续向深部发展，有骨膜或骨面外露，或位近神经干时，疼痛愈甚，多伴有功能障碍。
放射性皮肤癌 在放射性皮损部位，皮肤在过度角化、萎缩，毛细血管扩张，瘢痕增生和溃疡长久不愈的基础上，可以发生癌变。癌变是慢性皮肤放射损伤的最终表现，出现时间，一般至少5年，长者可达20～30年。发生率为20～30%。在面颈部多为基底细胞癌，四肢多为鳞状上皮细胞癌。放射性皮肤癌的恶性程度较低，因局部组织严重纤维化，肿瘤向四周浸润缓慢，血管淋巴管内皮增生和栓塞，可以阻止瘤细胞的转移。