病程记录course taking

系指继入院病历之后，按时间顺序对病情变化、诊治情况所做的记载而言。病程记录是病历的重要组成部分，对观察病情、指导治疗极为重要，因此需由经治医生认真填写。记载内容包括病人当前主诉及病情变化；当前查体所见；诊、治的进行情况及效果；主要技术操作及后果；上级医生检查、会诊等意见与指示；特殊变化与医治措施；定期小结等。病程记录应按时填写，对病情危重者需及时记录之，并应有医生盖章。