病毒性肝炎关节炎

病毒性肝炎关节炎指病毒性肝炎发生过程中出现的关节炎或关节痛。病毒性肝炎目前已知有四种： 甲型、乙型、非甲非乙型及Delta型。Delta型肝炎病毒似为一不完整的RNA病毒，只有在乙型肝炎病毒存在的情况下才能复制。甲型肝炎主要通过胃肠道传播，极少转为慢性。乙型、非甲非乙型以及Delta型肝炎，主要通过输血、输血制品以及针刺等途径传播。这三型病毒性肝炎临床不只呈急性肝炎(黄疸型、无黄疸型)且相当一部分病人转为慢性(慢性迁延型肝炎、慢性活动性肝炎)。
临床表现 主要是与肝功能受损有关的周身症状与胃肠道症状，如食欲不振、恶心或呕吐、便秘或腹泄、腹胀、肝区痛、乏力等，但也可出现不同的肝外表现，关节痛或关节炎正是肝外临床表现的一个方面。
急性期肝炎 虽然甲型、乙型、非甲非乙型(包括Delta型)皆可发生关节痛或关节炎，但主要是在乙型肝炎中最为多见。关节症状多出现前驱期或黄疸期，即黄疸或胃肠道症状出现前数日至数周。待黄疸出现，关节症状已近消退。关节痛及关节炎发生率报告不一，因不同型别、不同流行、患者是黄疸型或无黄疸型等而异。乙型肝炎50%可有关节痛，而有肯定滑膜炎者远少于此。有报告某乙型肝炎流行，25%患者有关节炎，经复查后黄疸型肝炎有关节炎者达41%。
关节炎多发生于青年患者中。75%患者为对称性多关节炎，最多影响掌指及近端指间关节，其次为膝、踝、肩、腕、足及颈关节等。关节红肿压痛多不显著，但也有肿胀积液者。滑液量一般不多，细胞数自数百至数万不等，细胞为单核细胞或多形核白细胞。关节炎为相加性或游走性，可有晨僵但从不出现畸形。少数病人只侵犯少数几个关节并呈不对称性。关节炎一般持续3周，但短者只数日，长者有报告可达6个月。30%患者关节炎的同时出现皮疹，最多见为荨麻疹，其次为斑疹、丘疹、出血疹或神经血管性水肿。也有人在前驱期只有皮疹而无关节症状。皮疹此起彼伏，伴发热及关节炎形成似血清病的临床表现。血清中可测得含乙型肝炎表面抗原、表面抗体及补体的循环免疫复合物。关节炎出现时，80%患者血HBsAg阳性，少数病例自滑液中也可查见HBsAg。关节炎开始时，抗乙型肝炎表面抗原的抗体开始形成，可以推论此时的免疫复合物是抗原过剩情况下形成的免疫复合物。关节及皮疹正是这些免疫复合物沉积的结果。待病情继续，表面抗体生成日多，在抗体过剩情况下形成的免疫复合物多被吞噬消失，逐渐不再起主要致病作用。有人报道在儿童中发生的，以皮疹为主要表现（也有关节症状），同上的乙型肝炎肝外表现。其发病机理也与上述相同。发生关节炎的患者几乎肝皆肿大，并有转氨酶增高或其他肝功能异常，15%类风湿因子阳性，10%抗核抗体阳性。血中补体及关节炎液中补体多数正常、也可减低。
慢性肝炎 无论慢性迁延型肝炎或慢性活动性肝炎(甲型很少引起，多为乙型或非甲非乙型肝炎)，关节痛或关节炎并不少见。北京协和医院据病理证实的迁延型病毒性肝炎1250例临床分析，11.6%有关节痛，累及大小关节，疼痛不重，其中6例出现肌萎缩。这些症状随病人肝炎的逐渐恢复而消失。
慢性活动性肝炎，无论是乙型、非甲非乙型或自身免疫性(HBsAg阴性，亦即过去的狼疮样肝炎，浆细胞肝炎或Waldenstrom慢性活动性肝炎)也皆可有关节痛或关节炎症状。所谓之狼疮样肝炎本身并不发展成系统性红斑狼疮。慢性活动性肝炎除狼疮细胞可阳性外，血丙种球蛋白明显增高，抗核抗体、抗线粒体抗体可升高，类风湿因子可阳性并有多系统损伤的临床表现，关节表现只是其中之一。
结节性多动脉炎 一般认为是免疫复合物沉积于血管壁的结果。免疫复合物可能是多种不同性质的，而乙型病毒性肝炎被认为是引起本病的原因之一。据估计本病（亦称周身性坏死性血管炎） 患者25～40%血中带有HBsAg，由血管壁上可查出HBsAg、免疫球蛋白、C₃，及短暂的低补体血症，和电子显微镜下可见乙型肝炎抗原抗体的聚合物。这些都支持血管壁损伤是由于乙型肝炎免疫复合物引起。本病中肌肉痛不少见，或由于神经病变，或由于血管病变引起缺血。关节痛虽很常见，但并有血管病变的真正滑膜炎并不多见。有的患者足肿可能与胫骨的骨膜炎有关。
原发性混合性冷球蛋白血症 此组病人临床表现有瘀斑、关节炎、乏力及可发生肾炎；血中含混合性IgM-IgG冷球蛋白。近年研究，2/3患者血中乙型肝炎表面抗原或抗体阳性。冷球蛋白分析也可含表面抗原或表面抗体，提示本病可能也为乙型病毒性肝炎持续感染的结果。
治疗 病毒性肝炎关节炎的治疗视病期、类型不同而异。除对肝炎的基本治疗外，关节炎不重、症状轻微者可不予特殊治疗，或只用非甾类抗炎药对症治疗。黄疸前期或急性期关节炎症状明显并出现似血清病表现者，可短期用肾上腺皮质激素治疗。慢性活动性肝炎，关节炎症状及其他周身症状明显者，亦可考虑激素治疗。