甲状腺功能减退症
甲状腺功能减退症（甲减）是由于甲状腺激素合成或分泌不足，导致机体代谢功能降低的病症。临床表现视起病年龄、病情严重程度、病程长短而不同，如功能减退始于胎儿期或出生不久的新生儿称为呆小病，又称克汀病(见“呆小病”条); 始于发育前儿童期称为幼年甲状腺功能减退症，年龄较大儿童症状与成年甲状腺功能减退症同，年龄较幼者症状接近呆小病； 始于成年期者称为成年甲状腺功能减退症，其中病情严重者，产生特征性的非凹陷性水肿，称为粘液性水肿。
成年甲状腺功能减退症 成年人甲减按病因可分为甲状腺性、垂体性、下丘脑性三类。甲状腺性甲减的病因有：
❶病因不明的甲状腺激素缺乏，又称“特发性”，可能与甲状腺自身免疫性损害有关。
❷甲状腺手术切除，放射性131I或颈部病放射治疗后损害。
❸与自身免疫有关的慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺癌肿、淀粉样变、淋巴瘤、结核等引起腺泡组织广泛破坏。
❹药物因素如抗甲状腺的药物(过氯酸钾、硫氰酸盐，对氨基水杨酸钠，保太松、碳酸锂等)。垂体性甲减乃由于垂体前叶分泌促甲状腺激素(TSH)不足所致。其病因可为垂体肿瘤、炎症、外伤，出血等因素。下丘脑性甲减乃由于下丘脑疾患使促甲状腺激素释放激素(TRH)分泌不足所致。目前多称甲状腺性甲减为原发性甲减；垂体、下丘脑性甲减为继发性甲减，或将下丘脑性甲减称为三发性甲减。根据甲减的症状明显程度又分为
❶临床型： 又按症状轻重分为重型和轻型。
❷亚临床型：一般无甲减症状或表现不明显，仅有化验呈甲状腺功能减退的证据。常见的临床表现有怕冷、少汗、发音不清、言语缓慢、音调低嗄。毛发干、稀疏、枯、脆、易脱落，尤以眉梢为甚，男性胡须生长缓慢。行动及表情迟钝，记忆力减退，嗜睡，浮肿，体重增加，面色苍白带黄，鼻唇增厚，舌大。皮肤干燥、粗厚，指甲脆而厚。心血管系统常见缓脉，心率缓，心音低弱，全心扩大较常见，久病者易并发动脉粥样硬化，发生心绞痛和心律不齐。消化系统常有厌食、腹胀、便秘、鼓肠，由于有抗胃壁细胞抗体存在，故50%甲状腺性甲减患者胃酸减少或无胃酸。呼吸系统可由于肥胖、粘液性水肿、胸腔积液、贫血及循环系统功能差等综合因素而引起呼吸急促、肺泡中二氧化碳弥散能力降低，从而产生呼吸道症状，甚至二氧化碳麻醉现象。内分泌系统中肾上腺皮质功能一般偏低，由于转换率减慢，24小时尿17羟类固醇可低于5mg，但血皮质醇一般在正常范围内。ACTH兴奋试验反应在后期可出现延迟，但临床并无肾上腺皮质功能不足表现，如本病伴自身免疫性肾上腺皮质功能减退症和糖尿病，称为Schmidt’s综合征，对胰岛素敏感性增强。泌尿系统可出现肾血流量降低，酚红试验排泄延缓，肾小球基膜增厚可出现少量蛋白尿。造血系统可因造血功能受抑制，红细胞生成素减少，胃酸缺乏使维生素B12吸收障碍，加之月经过多以致患者中约1/3有轻、中度小红细胞型或正常色素贫血，少数有大红细胞型贫血。血沉可增快。
粘液性水肿 具有明显的甲状腺功能减退症状，并伴有各组织粘液性水肿病理变化者称为粘液性水肿。此组病人的各组织细胞间有大量粘液，内含由硫酸软骨素、透明质酸及蛋白质组成的一种粘蛋白，此种蛋白质亲水力强，故含有大量水分，粘液组织中还有大量巨噬细胞，胞内有大量粘多糖。皮肤被粘蛋白及粘多糖类浸润后发生肿胀，表皮角化，真皮层呈非凹陷性粘液性水肿。内脏细胞间有相似粘液，称为内脏粘液性水肿。浆膜腔 (胸膜腔、心包腔，腹膜腔)内可有粘液性积液。全身肌肉不论骨胳肌、平滑肌或心肌都呈现肌细胞肿大、苍白，肌浆纤维断裂且有空泡与退行性病灶。肾脏可有基膜增厚从而出现蛋白尿。中枢神经系统显示嗜色颗粒（尼氏小体）清失。粘液水肿性昏迷患者，大脑有退行性变及水肿，水肿物质和皮下粘液性水肿的组成相同，沉着于下丘脑部位，可能是引起体温下降的原因。小脑亦呈退行性变，小脑的大神经细胞减少，周围神经系统的神经内支持组织及神经束衣有水肿性浸润，髓鞘及神经突呈局灶性退行性变。始于成人期的粘液性水肿称成人粘液性水肿，以40～60岁为多，男、女之比为1:4～5，起病隐匿，病程发展缓慢，可长达十余年之久，方出现明显的粘液性水肿症状。临床表现比成年甲减更为显著，颜面、皮肤粘液性水肿明显，晚期皮肤可呈凹陷性水肿。毛发脱落显见。易发生动脉硬化，尤其是冠状动脉粥样硬化，心搏缓慢，心音减低，由于心肌粘液性水肿、纤维化等病理变化引起心肌松弛，形成假性肥大，心脏往往增大。久病未获适当治疗者，浆膜腔内常有积液，心包液内含有高浓度胆固醇及蛋白质、而细胞数少，胸、膜腔积液产生的原因可能由于毛细血管通透性增加，以及因局部粘液性水肿而有嗜水性粘多糖堆积所致。神经系统可表现为智力减退、记忆力差，嗜睡伴耳鸣、头晕，有时可呈神经质或可发生妄想、幻觉、抑郁或偏狂；严重者有精神失常，呈木僵、痴呆、昏睡状，在久病未获治疗及初治患者兼患精神病，称粘液水肿性精神病。偶有小脑综合征，有共济失调等表现，还可有手足麻木、痛觉异常。腱反射变化具有特征性，反射的收缩期往往敏捷、活泼，而松弛期延缓，跟腱反射减退，大于360μs有利于诊断。膝反射多正常，脑电图可异常。脑脊液中蛋白可增高到300mg/dl。性腺有发育及功能障碍，女性患者可有子宫出血，月经过多，周期不准，甚至可发生闭经、生育能力减退。
甲状腺功能减退性心脏病 由于甲状腺激素水平降低引起的心脏病，常伴有心包积液，总称甲状腺功能减退性心脏病。甲减性心脏病的诊断依据是： 除甲状腺功能减退的佐证外，尚有：
❶有肯定的心脏体征，如心率减慢，或心音减弱、心脏扩大；
❷经心脏摄片或透视示心脏扩大；
❸有心电图的异常；
❹除外了其他原因的心脏病；
❺上述变化经甲状腺素或于甲状腺片治疗后，于不同时期内明显好转或临床上完全恢复正常，因此，本病可以逆转。心电图变化中最常见的为低血压、窦性心动过缓、ST-T波变化，偶见P-R延长、QRS增宽、过早搏动、ⅠⅡ度房室传导阻滞，偶见心肌梗塞。轻微的心电图异常可能是一种非特异性改变，仅反映心肌功能失常，而非心肌病理改变。甲减性心脏病很少发生充血性心力衰竭，心衰是否发生决定于：
❶心衰的早期体征是否为粘液性水肿所掩盖；
❷基础代谢率的高低；
❸继发贫血的程度；
❹血容量；
❺体力活动的程度；
❻冠状动脉病或高血压的存在与否。对未经激素替代治疗的甲状腺功能减退病人，发生心力衰竭者需警惕有其他器质性心脏病合并存在。有心脏症状者除非有充血性心力衰竭，一般不必使用洋地黄。在应用甲状腺激素替代治疗后一个月左右心脏扩大可消失。4～6周后心电图变化（除心肌梗塞图形外）多可复正常。对伴有心血管症状、体征的粘液性水肿，甲减性心脏病，尤其是对老年患者，应用甲状腺制剂要特别谨慎，要从小剂量开始，缓慢递增，以免骤然投予大量甲状腺制剂，使代谢率突然升高，心肌需氧量陡增，而导致心力衰竭、心绞痛，甚至心肌梗塞。
幼年甲状腺功能减退症 甲状腺功能减退始于发育前儿童期，称为幼年甲状腺功能减退症，严重时称为幼年粘液性水肿。其病因与成人患者相同。临床表现随起病年龄而异，介于呆小症及成人粘液性水肿之间。发育延迟不如呆小病严重，亦没有成人粘液性水肿的全部表现。患儿生长延迟，牙齿萌出缓，智力差，但不象呆小病有严重智力障碍。伴有先天性神经性耳聋及哑，而于儿童期才出现甲状腺肿的Pendred综合征(见“呆小病”条)为幼年粘液性水肿的一个类型。在2岁以后发病者，往往不引起中枢神经系统严重的和永久性的损害。随着年龄增长，逐渐形成矮小症，面容较实际年龄为幼，骨龄延迟，较大儿童及青春期发病者，大都似成人粘液性水肿，但伴有不同程度的生长阻滞，青春期延迟。
甲减的实验室诊断 本病实验室诊断依据是： 基础代谢率降低，常在-35%至-45%，有时可低达-70%。血清总甲状腺素(T4)常在3μg/dl以下，在临床型甲减中，血清总三碘甲腺原氨酸(T3)、T4和反-T3 (r-T3)浓度均有不同程度的降低，而在亚临床型血浆蛋白结合碘(PBI)常降低至3～4μg/dl，甲状腺吸131I率也明显低于正常，常呈扁平曲线。血清促甲状腺激素(TSH)测定是诊断本病的可靠依据，甲状腺性甲减患者TSH明显增高，对促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验呈高反应； 垂体性者常明显降低，对TRH兴奋试验反应很差； 下丘脑性者则TSH低而对TRH试验有反应但较迟钝。因此TRH兴奋试验可用以鉴别甲减是原发于甲状腺抑继发于垂体、下丘脑。由自身免疫反应引起者血液中可测得抗甲状腺球蛋白及（或）微粒体抗体等效价增高，有时达很高水平。此外，血胡萝卜素可增高达200～300μg/dl，病因始于甲状腺者常大于350mg/dl。对典型病例的诊断并不难，但早期轻症及不典型的病例常易与贫血、肥胖、水肿、肾病综合征、低代谢率综合征等混淆，需作甲状腺功能测定以资鉴别。
甲减的治疗 本病用甲状腺激素替代治疗效果显著，如由于手术切除或放射炎症等破坏引起，一般需终身替代，使用的药物有干甲状腺片、L-甲状腺素钠(T4)、三碘甲状腺原氨酸(T3)。治疗应从小剂量开始，干甲状腺片较常用，每日15～30mg，早晨一次顿服，以后每1～2周增加15～30mg，最大剂量为每日120～240mg。T4100μg或T320～25μg相当于干甲状腺片60mg,T4每日2次，每次口服25μg，以后每1～2周增加50μg，最终剂量为每日200～300μg。T3每日60～100μg。T3的作用比T4和干甲状腺片快而强，但作用时间较短，作为替代治疗则甲状腺片和T4比T3优越。当治疗见效至症状改善、脉率及基础代谢率恢复正常时应将剂量减至适当的维持量，一般T4每日100～150μg已足够。治疗中如有心悸、心律不齐、心动过速、失眠、烦躁、多汗等症状应减少用量或暂停服用。年龄较轻不伴有心脏病者，首次剂量可略大，剂量递增也可较快。老年患者剂量应酌情减少，伴有冠心病或其他心脏病史以及有精神症状者，更应从很小剂量开始，剂量递增更应缓慢。伴有贫血者给予铁剂、叶酸、维生素B12或肝制剂治疗。