甲状腺功能亢进的外科治疗

目前外科手术仍为治疗甲状腺功能亢进症（简称甲亢）常用的有效方法。伴功能亢进的结节性甲状腺肿应手术治疗。伴功能亢进的弥漫性甲状腺肿若病情重、甲状腺明显肿大或有压迫症状、抗甲状腺药物治疗停药3个月后症状复发、有发生癌肿的可能、妊娠4～6个月及长期服药有困难而渴望早日治愈者亦应施行手术。青少年、伴有严重肾脏病或其他非甲亢引起的心脏和肝脏疾病，及恶性突眼症者均不适宜手术。
术前准备 有效的术前准备是预防手术后甲状腺危象、降低手术死亡率的主要措施。准备方法除一般措施如休息、保持安静、增进营养等外，更重要的是药物准备。常用的药物有碘剂、抗甲状腺药物及肾上腺素能β-受体阻断剂。碘剂准备效果受时间限制，用至3周时效果即逐渐下降，对重症及并发心脏病的患者效果差。因此目前除轻症外，一般不单独使用。抗甲状腺药物可并发白细胞计数减少，但效果肯定，不受时间限制。现在常用的准备方法是先服抗甲状腺药物，如他巴唑或甲亢平每日3次，每次10～20mg；或甲基或丙基硫氧嘧啶每日3次，每次100～200mg，连服约8周后，在预定手术日前2～3周加服复方碘溶液，每日3次，每次5～10滴，重叠用药7～10天停抗甲状腺药物，单独服碘剂至手术日。服抗甲状腺药物期间应经常查白细胞。经上述准备后如甲亢症状消失、体重增加、甲状腺缩小变硬、震颤消失、杂音减轻、甲状腺功能试验正常，即可手术。肾上腺素能β-受体阻断剂多用于对抗甲状腺药物有副作用如白细胞计数减少或准备效果差或急于施行手术的患者。常用的药物是心得安，可单独用或与碘剂合用，每6小时一次，每次40～80mg，一般服药4～7日即可手术。术后继续用药，3～4天后开始减量，5～6天停药。患气喘或心传导阻滞者忌用心得安。
术后并发症及其预防和治疗 常见术后并发症有创口出血、呼吸道阻塞、喉上和喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退、甲状腺危象、甲亢复发，甲状腺功能减退、恶性突眼。创口出血常发生在术后24小时内，由于创面止血不完善所致。如发现引流出的血量较多或持续不止、颈部肿胀、呼吸困难时，须立即敞开切口检查创面，彻底止血，必要时作气管切开术。术中仔细止血是预防术后创口出血的根本措施。造成呼吸道阻塞的原因除创口出血外，尚有喉头水肿、气管塌陷，前者可予蒸气吸入疗法，后者须紧急作气管内插管或气管切开。喉上神经内支损伤后，流质食物易误吸入气管引起呛咳，甚至发生吸入性肺炎； 外支损伤后，发音无力、声调降低。要紧贴甲状腺上极，靠近血管，由下向上分离，可预防喉上神经损伤。喉返神经的损伤率约2～4%，以暂时性单侧损伤多见，患者声音变嘶哑，一般于术后3～6个月可由于对侧声带代偿，声音自行恢复。预防损伤的方法是将神经暴露，在可见神经的条件下进行手术；或采用囊内分离切除法。甲状旁腺功能减退的发生率约3%，以暂时性者居多。预防方法是注意保护其血运。发现甲状旁腺被切除时，将其切成小片，植于前、中斜角肌内(参见“甲状旁腺功能减退”条)。甲亢复发率约5%，系因甲状腺残留过多所致，多见于年轻患者或娠妊、闭经期妇女，常发生在术后2～5年内。预防方法是甲状腺切除的多少要适当，一般每侧保留2～4g（约如食指末节大小）。手术后年轻患者服甲状腺制剂，妊娠或闭经期妇女服复方碘溶液，对预防甲亢复发有一定作用。复发后，一般用抗甲状腺药物或放射性碘治疗，但病情重、甲状腺明显肿大尤其是有压迫症状者，仍应考虑再次手术治疗。甲状腺功能减退多发生在术后2年内，但可远至5年后出现。预防方法除腺体切除不宜过多外，应保证残留腺体的血液供应。发生后予以甲状腺制剂或甲状腺素治疗。恶性突眼多见于40岁以上的男性，轻者在术后一年内好转或消失；重者术后可恶化，表现为流泪、畏光、眼内灼痛、复视、眼睑闭合困难、角膜溃疡、视神经逐渐萎缩以致失明。目前尚无特殊预防方法。出现后可戴黑眼镜，睡前用油纱布遮眼等方法保护眼睛。此外可服泼尼松及氢氯噻嗪或甲状腺制剂。亦可试行脑垂体深度X线照射。如上述治疗均无效，则行双侧眼眶减压术。