甲状旁腺功能减低症

甲状旁腺功能减低症（简称甲旁减）是因甲状旁腺激素(PTH)产生减少或终末器官对PTH抵抗而引起的代谢异常。其特点是低血钙症及其导致的神经肌肉症状。
病因及分类 (1) 甲状旁腺缺如、受损或生长发育障碍： 常见者为甲状腺、甲状旁腺或颈根治术中切除或损伤甲状旁腺或其血运所致，如功能恢复或剩余组织增生，则属暂时性。少见者有颈部放射治疗后 (如131I治疗甲亢)，肿瘤广泛转移，Ⅲ-Ⅳ腮囊综合征 (DiGeorge综合征)，由于先天性腮囊发育障碍，病人胸腺和甲状旁腺缺如；特发性甲旁减，病人多为儿童，偶为成人。有家族性和散发性二种。前者伴性联隐性遗传或常染色体隐性或显性遗传。现认为此病可能是免疫监视上有缺陷，病人血中有多种内分泌腺的抗体。临床表现为多发性内分泌腺功能减退或衰竭，其中以甲旁减为最多见。还可伴有恶性贫血，表皮粘膜念珠菌感染等。新生儿有临床低血钙症者，为新生儿甲旁减。正常新生儿血钙于生后2日内下降，2～3天上升，5～10天恢复正常。异常妊娠或生产的新生儿甲状旁腺功能储备差，或产后饥饿、喂牛奶加重磷酸盐负荷，血钙下降不能刺激血PTH上升所致。
(2) PTH分泌受抑制：
❶高血钙： 孕妇有高血钙，新生儿因甲状旁腺功能受抑制而有低血钙、甲旁亢切除腺瘤后，其他甲状旁腺功能受抑制而有暂时性甲旁减。
❷镁缺乏症：原发性或症状性低血镁症(<1.2mg/dl)均可伴有低血钙。这是由于镁缺乏时PTH的合成及释放有可逆性减退所致。骨表面钙与镁的异性离子交换减少。维生素D羟化减少所致。低血镁时补钙只能使血钙暂时升高，补镁后血钙恢复正常。
(3) PTH过多性甲旁减： 以假性甲旁减组病较常见，病人有躯体发育异常，呈侏儒、圆脸、矮胖体型、智力落后、指趾骨或第3、4、5掌骨短小畸形，手X线相掌骨微阳性等表现。此外病人肾及/或骨组织对PTH抵抗，血尿钙降低，血磷升高。由于血钙持续低，甲状旁腺代偿性增生肥大，血PTH可正常或升高。此病的临床类型见表。此病主要是性联显性或常染色体显性遗传。目前认为是由于靶组织受体对PTH结合后产生cAMP有缺陷。近年来发现本病可伴有对促甲状腺激素释放激素(TRH)、促性腺激素、胰高糖素的抵抗，或有促甲状腺激素(TSH)，催乳素分泌缺陷。

假性甲旁减的临床类型

	躯体发 育异常	肾对PTH 抵 抗	骨对PTH 抵 抗
正常人	-	-	-
假性甲旁减Ⅰ型	+	+	+
假性甲旁减 （肾小管回吸磷正常）	+	-	+
假性甲旁减性甲旁亢 （假性甲旁减伴纤维骨炎）	+	+	-
假假性甲旁减	+	-	-
无畸形假性甲旁减	-	+	+
无畸形假性甲旁减 （肾小管回吸磷正常）	-	-	+
无畸形假性甲旁减性甲旁亢	-	+	-

此外尚有报告假性甲旁减Ⅱ型 (PTH受体细胞接受cAMP信号有缺陷，给外源PTH后尿cAMP排量正常或稍高，但无尿排磷及血钙升高的反应)及假性特发性甲旁减(分泌有交叉免疫性但无生物活性PTH)者。
假假性甲旁减，病员仅有体征异常类似假性甲旁减，但无生化代谢异常。血PTH属正常。临床上与假甲旁减有相似的患病率，应注意鉴别。但近有报告可见于一家人中，且可转为假性者。
临床表现 有下列几组： (1)神经肌肉应激性增加：当血清游离钙低于4.3mg/dl即相当于总血钙7.0～7.7mg/dl时可产生症状。主要表现为：初期有麻木、刺痛及蚁走感等感觉异常。典型病例呈手足搐搦，手足呈鹰爪状或助产士手形。腕、手掌及掌指关节屈曲，指向关节伸直，拇指内收。髋关节及膝关节挺直，脚跟向上提，脚趾向脚掌弯曲，脚背成拱形。严重者全身随意肌收缩而有惊厥发作。也可伴有植物神经功能障碍，如出汗、声门痉挛、气管呼吸肌痉挛及肠、胆、膀胱平滑肌痉挛等。此时的体征有：缺钙击面征，用手指扣击耳前或颧弓下面神经，同侧面肌抽动；缺钙束臂征，维持血压于收缩压上4分钟，病人于2分钟内出现助产士型手搐搦。此种体征也可无手足搐搦的隐性低血钙症患者。
(2) 神经系统表现：可为临床主要表现，有癫痫发作；5～10%特发性或假性甲旁减病人有震颤麻痹；精神性格改变：如抑郁、情绪不稳定、记忆力减退、妄想等； 智力减退；双侧乳头水肿：见于特发性或手术后甲旁减； 脑电图节律异常，有θ波和δ波出现。
(3)外胚层组织营养变性： 如低钙性白内障，出牙延迟、牙发育不全、皮肤角化过度、指甲及趾甲变脆变短、毛发脱落等。
(4)骨胳改变： 骨密度正常或增加。新生儿及特发性甲旁减可有骨膜下骨形成。假性甲旁减病人指骨、跖骨或掌骨变短。肾对PTH抵抗而骨对PTH有反应的甲旁减性甲旁亢病人骨可有软骨病、纤维性骨炎、纤维囊性骨炎表现，可有生长障碍，手术后及特发性甲旁减可恢复，假性甲旁减因骨骺早期闭合，不能恢复。
(5) 心血管异常： 低血钙刺激迷走神经可导致心肌痉挛而突然死亡。病人心率增速或心律不齐。心电图上Q-T间期延长。
(6) 胃肠道功能紊乱：有恶心、呕吐、腹痛便秘，甚至咽下困难。
(7)转移性钙化：基底节、软组织、肌腱、脊柱旁韧带等均可钙化。
实验室检查：呈以下血化学改变：有症状者血清总钙量常为4～6mg/dl，游离钙多低于4.3mg/dl。隐性者血清总钙量为7～8mg/dl，也可用滴注依地酸(EDTA)后低血钙的恢复速度来判断隐性甲旁减甲状旁腺功能。血磷正常或升高。血磷正常者血钙/磷的比值仍减低。尿排钙及磷量减少。血清碱性磷酸酶多正常。甲旁减病人可有全身碱中毒趋势。
血PTH测定：正常人血钙正常者血PTH值为255±46pg/ml，手术后或特发性甲旁减病人血钙低，但血PTH亦低于正常或测不出。故联系血钙及血PTH值，可协助诊断。在2小时内静脉点滴依地酸50mg后测血PTH增加量和血钙降低量的比值，可发现早期PTH缺乏性甲旁减病人。假性甲旁减病人血PTH代偿性增高，但其水平在滴注钙剂后可被抑制。
Ellsworth及Howard试验：甲旁减者呈阳性反应，可鉴别假性甲旁减病例(见“甲状旁腺功能试验”条)。
血和尿环磷酸腺苷的测定：见“甲状旁腺功能试验”条。
本症须与甲旁减相鉴别的慢性低血钙症有
❶营养性或肠吸收不良性维生素D缺乏；
❷慢性肾性骨病及
❸长期服用抗癫痫药，如苯巴比妥可诱导肝中维生素D代谢为无活性物质的酶，使25羟化胆骨化醇减少。
治疗 主要是纠正低血钙。常用的药物如下：
(1)钙剂：常用的有氯化钙、葡萄糖酸钙、乳酸钙及碳酸钙，其1g含钙量分别为270、90、130及400mg。在手足搐搦发作期或惊厥时，应静脉注射5～10%氯化钙或葡萄糖酸钙10～20ml。注射速度宜慢。氯化钙由血管渗出后可引起组织坏死，必须注意预防。慢性手足搐搦病人可口服钙剂，剂量为每天1.5～2.0g元素钙。肠吸收钙片剂不稳定，故应咀碎或打碎后服用。氯化钙对胃肠道刺激性大，宜加水稀释后服用。乳酸钙溶解度较差。碳酸钙在肠内转换为可溶性钙后方可吸收，易导致便秘。服用钙剂后洋地黄的毒性可加大，应予注意。
(2)维生素D:单用钙剂不能维持正常血钙者，须加用维生素D治疗。维生素D吸收后储存于肝内，以后慢慢释放，服药后4～6周方起作用，停药后须3～6月方失效。因此每日可一次口服，甲旁减病人由于PTH水平降低，于肾内进行的C1位羟化减少，故须用剂量较大，一般每日5～10万单位。治疗后血钙迅速上升，但由于缺乏PTH，肾小管回吸钙仍低，尿钙量高，可产生肾钙盐沉着或/和肾功能损坏，故最好维持血钙在8～9mg/dl。此组病人控制病情的维生素D剂量与中毒剂量相近。且部分病人有维生素D中毒时症状不多。因此必须经常查血钙以助调节剂量。有的病人对维生素D抵抗，每日用量达15万单位以上，血钙仍不上升。可能是高血磷可抑制骨吸收，并使肾皮质磷酸盐浓度增加，抑制25羟胆骨化醇C₁羟化为1,25双羟胆骨化醇，促进24,25双羟或1,24,25三羟胆骨化醇的形成和堆积，后二者对肠吸收钙和骨动员钙的作用很小，导致对维生素抵抗。此时须换用维生素D的衍生物，也可服氢氧化铝凝胶抑制肠吸收磷或服丙磺舒使尿排磷增加以降低血磷。有的病人在加服可的松或补镁后变为对维生素D敏感。
(3) 维生素D衍生物：常用的有：
❶双氢速变甾醇(Di-hydrotachysterol，简称DHT)，是1α羟胆骨化醇(1α(OH)D3)的类似物。生物活性是维生素D的2～3倍。用药后作用发生和消失均较维生素D快，开始用量每日1～2mg，维持量每日0.2～2.0mg。
❷25羟胆骨化醇； 生物活性比维生素D大2～5倍。在体内存活期短，病人对之有反应的剂量相差很大，由100μg到1mg。
❸1、25双羟胆骨化醇(1.25(OH)₂D₃)是维生素D₃的活性型，静脉给药2～3小时就有反应，口服效果不好、生物活性（在治疗甲旁减病人时）比维生素D₃高200～1500倍，比25-(OH)D₃约高100倍，最低有效剂量为1μg。
❹1α羟胆骨化醇(1α(OH)D3): 已人工合成。生物活性比维生素D3高2～6倍。口服及静脉注射均有效，每日口服1μg，数日后血钙升至正常。现认为是甲旁减的首选药。
(4) 甲状旁腺激素提取液(PTE): PTE口服后被蛋白酶破坏，静脉注射后治疗作用须几小时方出现。一般每1～2天皮下、肌内或静脉注射50～100u。长期用药能因产生抗体而失效。
(5) 甲状旁腺移植：在人、犬及大鼠中甲状旁腺已成功地被自家移植，但异体移植只在大鼠中成功。