甲状旁腺功能亢进症hyperparathyroidism

系甲状旁腺激素分泌过多所致。分原发及继发性两类，前者系甲状旁腺腺瘤、增生或腺癌所致，后者系低钙血症或高磷血症引起。临床表现骨疼痛、畸形、骨折、肾结石、顽固性溃病及胰腺炎等。治疗以手术为主，配合降钙治疗。早期治疗预后良好。

甲状旁腺功能亢进症

甲状旁腺功能亢进症可分为原发性、继发性和三发性三类，本文主要介绍原发性甲状旁腺功能亢进。继发性甲状旁腺功能亢进症主要由于长期肾病、吸收不良综合征或维生素D缺乏与羟化障碍等疾病引起血钙过低刺激甲状旁腺所致。临床上呈血钙过低，血磷可低、可高或正常，视原发病因及病理生理等情况而定。三发性甲状旁腺功能亢进则系在长期继发性甲状旁腺增生基础上产生腺瘤伴功能亢进，常见于肾脏移植后。原发性甲状旁腺功能亢进，简称甲旁亢，是因甲状旁腺肿瘤(大多数为腺瘤，少数为腺癌)或增生致甲状旁腺激素(PTH)分泌过多而引起的全身性钙磷及骨代谢疾病。
临床表现 起病多缓慢，病程平均约5年以上。近年来进行血钙筛选检查，本病发现率大增，有报告达1‰者。国内四医院79例甲旁亢的病理及临床类型见表1。腺瘤病例中骨病变较多，增生病例中肾病变较多。主要临床表现见表2。
本症的特征是在其自然病程中常影响钙磷代谢而表现于骨胳和肾脏的病理和功能改变。临床表现多种多样。早期轻症仅有少许由于高钙血症所引起的胃肠道或神经肌肉症状，可作为诊断的端倪。
(1) 骨关节病变：甲旁亢典型骨病变是广泛脱钙、纤维

表1 国内四医院甲旁亢临床类型

	腺瘤及腺癌		增 生		总计
	单纯型	混合型	单纯型	混合型
骨病变 肾病变 总计	35 2 37	19 5 24	5 5 10	2 6 8	61 18 79

表2 79例甲旁亢的主要临床表现

症状	骨痛	骨压 痛	活动 困难	病理 骨折	骨畸 形	身材 变矮	肾结 石	肾钙 化	泌尿道 感染	肾功能 不全	恶心 呕吐	上腹 不适	证实为 溃疡	便秘	胰腺 炎	多饮	多尿	肌萎 缩
例数 %	63 79.7	56 70.9	53 67.1	39 49.4	42 53.2	18 22.8	32 40.5	9 11.4	28 35.4	9 11.4	21 26.6	12 15.2	5 6.3	14 17.7	0 0	24 30.4	26 32.9	12 15.2

囊性骨炎、囊样形成、病理骨折及骨畸形。如进行骨转换和放射性钙动力学研究，可示骨形成和骨吸收均增加。高血钙、骨脱钙及骨转换率增高是PTH的迅速溶骨作用所致，而纤维性骨炎是PTH使骨再塑造作用的过度表现。少数有骨软化表现，可能因持续性低血磷所致。甲旁亢时对维生素D需要增加，与纳差呕吐、肾有病变、妊娠哺乳等有关。临床上主要表现为广泛的骨关节疼痛，常伴明显压痛。多由下肢或腰部开始，逐渐发展至全身，以致活动受限，卧床不起。由于骨质疏松，骨胳渐呈畸形如胸壁塌陷、椎体变形、骨盆畸形、四肢弯曲、身材变矮。有囊样改变及破骨细胞瘤的骨常呈局限性膨隆并有压痛，好发于颌骨、肋骨、锁骨外1/3端及长管状骨，常误诊为巨细胞瘤。极易骨折，以上下肢最多见，可无明显诱因，短期内常多次发生。甲状旁腺腺瘤的骨病变较增生多见。病程长、肿瘤大、发病后仍生长发育或妊娠哺乳者骨病变常更严重。
(2) 肾脏损害： 甲旁亢的高钙血症沉积可引起尿路结石或肾钙盐沉着症伴肾功能不全。但二者很少发生于同一病人。国内四医院79例中22.8%有尿路钙盐结石，属代谢活动型，即结石常增大、增多并反复出现。肾钙盐沉着症累及肾小管功能者病人有多饮多尿，肾小管性酸中毒等。若累及肾实质可引起慢性肾功能衰竭，致血磷升高、血钙降低，使甲旁亢的典型生化改变反常而不明显。
(3) 消化系统：高钙血症致神经肌肉兴奋性降低、胃肠肌张力减低，病人有消化不良、纳差、恶心、呕吐及顽固性便秘。高血钙可刺激胃泌素分泌，10～24%病人有溃疡病。钙离子易沉着于有碱性胰液的胰管和胰腺内，激活胰蛋白酶，使5～10%病人有急慢性胰腺炎发作。
(4) 心血管系统： 甲旁亢病人20～25%有高血压。心电图Q-T间期缩短。由于血钙高，病人对洋地黄毒性较敏感。
(5) 神经肌肉病变：轻者性格改变，重者有严重精神障碍。还可有全身无力、肌萎缩等。
(6) 关节炎：由于接近关节面的骨质有吸收，导致骨塌陷及关节软骨畸形，病人关节痛、强直，关节腔内有渗液，活动受限。
(7) 转移性钙化：皮下、肌肉、神经、肌腱、关节周围可有转移性钙化。约半数病人结合膜有钙化颗粒。1/4病人角膜有钙化。
特殊临床表现
❶急性甲旁亢： 少数甲旁亢发病急剧或病程险恶，血钙迅速升达15～17mg/dl以上，导致血液浓缩及急性肾功能不全。病人食欲极差、顽固性恶心呕吐、便秘、腹泻或腹痛、烦渴、多尿、脱水、氮潴血症、血管运动不稳定、虚弱无力、易激惹、嗜睡，最后高热、木僵、抽搐、昏迷。死亡率达60%，必须抢救。
❷无症状型： 约1/3病人属此型，或仅有一些非本病特有的症状，经普查血钙而发现。有些是因婴儿有低钙搐搦而发现。
❸自发缓解型：甲状旁腺腺瘤发生梗死或急性坏死，PTH分泌锐减，高血钙症状消失或有暂时性甲旁减症状，血尿钙磷水平恢复正常，但仍有纤维囊性骨炎表现。
❹甲状旁腺癌：甲状旁腺癌一般生长慢，必须有局部及附近淋巴结的侵润及转移方能诊断。颈部多能扪及肿块。病情较重，血钙较高，转移较迟，广泛局部切除常可完全治愈。
❺多发性内分泌腺腺瘤病： 常染色体显性遗传病。第Ⅰ型为甲状旁腺、胰岛及垂体前叶的腺瘤或增生。第Ⅱ型为甲状腺髓样癌和嗜铬细胞瘤，降钙素分泌常过多，但甲状旁腺继发性增生与之是否有关系未肯定。
❻儿童型甲旁亢： 少见，多数为腺瘤。临床表现比较模糊，如乏力、生长延缓、反复恶心呕吐、性格改变等，关节炎较多见。肾结石及溃疡病较多。血钙水平较高，3/4在15mg/dl 以上。
❼母亲型甲旁亢： 甲旁亢不影响妇女受孕。但妊娠使甲旁亢病情加重。婴儿死亡率达1/4。半数婴儿出生后有低血钙性手足搐搦。
实验室检查 见“甲状旁腺功能试验”条。
X线表现：多见于晚期病例，一般认为甲旁亢骨X线约1/3骨质无改变、1/3有骨质疏松、另1/3有甲旁亢的特征性表现。国内甲旁亢骨X线表现多见且严重。
(1)骨胳系统： 有骨病变者均有不同程度的广泛性脱钙。以胸腰椎、扁骨、肋骨、掌指骨最明显。表现为密度减低、骨小梁稀少，皮质变薄，呈不均匀的层板状，或骨小

表3 79例甲旁亢的骨X线表现

	骨质吸收		脱 钙		囊样形成	骨软化	病理骨折	泌尿系
	骨膜下	牙槽骨板	周身性	头颅颗粒变				肾结石	肾钙化
检查例数 阳性例数 %	74 51 68.9	55 35 63.6	77 69 89.6	66 32 48.5	76 40 52.6	73 22 31.0	75 35 46.7	71 32 45.1	70 8 11.4

梁粗糙，呈网状结构。头颅呈一致性毛玻璃状骨密度减低。颅板分界不清，失去锐利边缘。典型改变为颗粒状或斑片状密度减低影。进行性甲旁亢多有骨质吸收。骨膜下骨质吸收，表现为骨皮质内外缘不光滑，呈条纹状或花边状，以中指指骨桡侧缘及指骨末节的簇端最多见。牙槽骨板多吸收、锁骨肩峰端、胸骨端和耻骨联合等部位可有软骨下骨质吸收，表现骨端模糊不清，皮质不规则、关节间隙增宽。晚期病例在下颌骨、面骨及四肢长管状骨有囊样改变，呈单发性或多发性囊状透明区，有些膨胀性，边缘锐利，与周围骨质分界清楚，亦称褐色瘤。此外病理性骨折及骨质软化较多见，少数病例可出现骨硬化。(2)泌尿系统：主要为肾结石和钙化性肾功能不全，可继发肾盂肾炎、肾孟积水等。
(3) 软组织钙化：较少见。于膝关节和肩关节软骨、耻骨联合等部位较多。
骨针吸活体检查： 诊断困难病例可作此检查。一般在髂骨嵴作环钻活检，有时须在骼骨或肋骨作较大块活检。骨标本作不脱钙切片，然后用显微镜观察，显微放射摄影术测骨密度，用四环素标记技术了解骨体积的改变。甲旁亢骨活检的组织学改变有骨质疏松、纤维骨炎及骨形成和骨破坏增加。
治疗
手术治疗 手术治疗的目的是明确诊断、切除病变、并留下足够维持正常功能的组织。
(1)肿瘤定位：甲状旁腺腺瘤术前仅1/4能扪及。选择性双侧甲状腺下动脉造影可发现动脉移位扭曲及腺瘤区有致密染色影及异常血管影，诊断准确率低于50%。甲状旁腺是由甲状腺静脉引流的。故选择性甲状腺静脉造影可在腺瘤区看到静脉移位及造影剂染色区。比较颈部及甲状腺静脉中不同地点PTH浓度可鉴别甲状旁腺的病理性质。甲旁亢甲状腺静脉血PTH浓度比周围血高二倍以上。甲状旁腺增生两侧血PTH升高。患腺瘤者仅瘤侧血PTH升高。若甲状腺静脉血PTH不高而周围血PTH高，则可能有异位甲状旁腺腺瘤或分泌类PTH腺瘤。用此法定位阳性率甲旁亢初次手术者为80%，再次手术者为65%。也有报告用食道钡餐造影摄影、75Se甲状旁腺扫描、红外线温图等检查定位的。这些定位方法所需设备复杂，技术困难，有一定的危险性。由于甲旁亢初次颈部探查成功率在90%以上，故无需列为常规检查。
(2) 手术方法： 首次探查仅限于颈部及向前上纵隔的伸延部分。四个甲状旁腺必须全部探查到，并做冰冻切片证实后切除单个或多个腺瘤。增生病例作次全切除，即保留一个腺的一半或二个的一小部分，但切除前应做颈部广泛探查以发现异位甲状旁腺或第5个腺体病变。异位甲状旁腺可位于颈动脉鞘、纵隔或甲状腺包膜内，这在未找到下面一对甲状旁腺时尤应探查。
(3)手术并发症：约有20%发生。
❶手术后低血钙，见于65%病例，由于瘤外腺体功能被高血钙抑制，大量钙迅速沉积于脱钙的骨所致。多在术后数天开始，持续1/2～3月恢复。3.8%病人因剩余的腺组织太少或未存活而有永久性功能减低，应治以钙剂及维生素D。
❷手术后低血镁-因术后骨修复时镁沉积于骨而加重术前低血镁。表现为肌肉神经兴奋。可短期注射硫酸镁。
❸喉返神经损伤。
❹术后急性甲旁亢。
❺术后骨痛缓解，下床过早，发生骨折。
药物治疗 急性甲旁亢应先迅速纠正高血钙以减少心脏停跳及全身麻醉等危险后才可进行手术。腺癌已广泛转移者，也应进行以下急救治疗。
❶支持疗法-补充水分，纠正电解质紊乱，减少洋地黄剂量；
❷迅速排出血钙：静脉点滴生理盐水或用排钠利尿剂，使尿排钠量及排钙量增加；或用依地酸、硫酸镁等与钙结合或螯合制剂，促使钙排泄； 也可用血透析或腹膜透析以减低血钙；
❸抑制骨释放钙：比较有效的是磷酸盐，它可促使钙沉积于骨而降低血钙。在6～8小时内静脉点滴0.75～1.0mmol/kg，或每日口服1～2mmol/kg，分别可在24小时内或几天内出现降血钙作用。用药后有发生转移性钙化者。口服剂量每日在2g以上者可有腹泻。静脉点滴有报告发生严重低血压及急性肾功能衰竭者。