甲状旁腺功能亢进hyperparathyroidism

系一种内分泌功能障碍性疾病。病因80～90%是由甲状旁腺瘤引起，10%由于腺体增生肥大所致。临床表现血清钙升高、血磷降低，进而导致骨脱钙、肾结石，患者表现有腰痛、骨痛、全身痛。诊断应测血清甲状旁腺激素；甲状腺下动脉造影；甲状旁腺素放射免疫测定等。此种病人应查清发病原因，由肿瘤引起可手术治疗，由腺体增生可用核素放射治疗。

甲状旁腺功能亢进

甲状旁腺由于发生肿瘤或腺体增生而致甲状旁腺素分泌增加，从而引起钙磷代谢障碍和一系列临床症状，表现有血钙增高，泌尿系结石和（或）骨胳脱钙等现象时，这种情况称之为甲状旁腺功能亢进。无明显原因而起病者称原发性甲状旁腺功能亢进。如继发于慢性肾功能衰竭，血中磷含量增高，血钙降低，从而导致甲状旁腺增生和功能亢进时称继发性甲状旁腺功能亢进。肾脏疾病经过治疗，如作肾移植后，甲状旁腺功能仍持续亢进，血钙继续升高，这种情况称为三发性甲状旁腺功能亢进。
病因 甲状旁腺分泌甲状旁腺素，其为多肽物质(分子量9500)，有调节体内钙和磷代谢的作用。主要作用于骨胳系统和肾脏。可能通过激素激活细胞内腺苷酸环化酶使环磷腺苷形成增加，环磷腺苷促使骨胳中的钙转移至体液，从而使血钙含量增高；在肾脏则通过抑制肾小管对磷的重吸收而增加磷的排泄，同时还有促进钙的回吸收作用。另一种激素——降钙素来自甲状腺滤泡旁细胞，有抑制自骨胳中吸取钙而使血钙含量降低的作用。甲状旁腺素和降钙素的分泌一般决定于血钙的浓度，当血钙浓度增高时，甲状旁腺素的分泌即受到抑制，而降钙素的分泌则增加。反之，如血钙浓度降低，甲状旁腺素分泌即增加，降钙素的分泌则减少。正常情况下，通过这两种激素的拮抗作用而使血钙含量维持在正常水平。甲状旁腺腺瘤、腺体增生或癌都可导致甲状旁腺素分泌过多，并且失去正常时高血钙的反馈作用，因而引起甲状旁腺功能亢进。
原发性甲状旁腺功能亢进大多数(约80%)为单发腺瘤所引起，腺体增生约占15%，少数为内分泌多发腺瘤病，腺癌则更较少见。腺瘤的标志是某一腺体较大，以下甲状旁腺发生率较高，重量一般为1～5g，有时可超过50g。腺体增生时往往四个甲状旁腺都有增大，形状不规则，伴有切迹和突起。镜下在腺瘤周围常可见到有一个边缘的正常甲状旁腺组织，这点常作为区分腺瘤与增生的一个重要标志；近年来有人认为增生发病率相当高，与腺瘤往往不易鉴别，腺体边缘有无正常甲状旁腺组织这点并不可靠，仅切除一个增大的腺体，术后容易出现复发。关于这方面意见仍有分岐，但多数认为绝大多数原发性功能亢进为腺瘤所引起。至于家族性多发内分泌腺瘤病当甲状旁腺受累或在有继发性甲状旁腺功能亢进时，甲状旁腺病变则常为腺体增生。
症状、检查与诊断 早期多无明显症状，有时高血钙可引起无力、恶心、多饮、多尿、便秘等症状。高血钙可间歇性地出现，有时有自发的缓解期，典型病例有肾型、骨型或肾骨型等几种表现。一般多发生在中年，少年及老年亦可发病。国内报告以骨型较多见，国外报告肾型约占60%左右，主要表现有泌尿系结石。这类病人肿瘤生长较慢，病程较长。有人报告约5%的泌尿系结石为甲状旁腺功能亢进所引起。骨型约占20～25%，这类病人腺体活跃，生长较快，病程相对较短。病人常有四肢、腰椎等处骨痛，由于骨质脱钙，可发生畸形和病理骨折。X线见骨质普遍稀疏，皮质变薄，骨质有虫蚀样缺损及囊性改变； 这些骨质变化尤以指骨、锁骨远端、颅骨等处明显； 齿槽薄骨板往往消失。约10～30% 病例合并有溃疡病，急性胰腺炎发病率也较高，有的病人有精神症状，如性格改变、忧郁症等，这种精神症状多为可复性，经手术治疗血钙降低后一般可恢复正常。颈部仅偶尔触及肿物，不随吞咽上移。有时吞钡检查可能看到食管有压迹。持续性血钙含量增高是原发性甲状旁腺功能亢进的一项主要诊断依据。近年来由于自动分析器的应用，血钙增高容易发现，另一方面肾功能不良的病人能够长期存活，因而甲状旁腺功能亢进病人有增多趋势。血清钙应重复测定，甲状旁腺功能亢进病人一般超过11mg(每100ml血清钙)。甲状旁腺癌的病例血钙增高显著，血钙超过15mg%时应考虑癌的可能。如血钙突然升高到15mg%以上并伴有恶心呕吐、肌无力、倦睡、少尿、血尿素氮增高等则为甲状旁腺危象的表现。血磷可正常或低于正常。尿钙多有增高，可超过250mg/24h，但由于肾小管对钙的回吸收增加，尿钙有时可不增高。尿磷排出增多，往往超过500～1000mg/24h。钙负荷试验对诊断可有帮助，正常人静脉滴注钙盐后，由于甲状旁腺素分泌减少，尿磷排出量即显著降低； 但在甲状旁腺功能亢进时，腺体对钙反应消失，因此尿磷排出量无显著减少。在有骨胳病变时，血清碱性磷酸酶常有明显增高。血清内甲状旁腺素值可能有增高；有人作选择性静脉插管，取血测定甲状旁腺素值，可帮助病变定位。血、尿中3′,5′-cAMP增高。核素扫描用²⁰¹Tl(Thalliumchloride氯化铊)和99^mTc扫描，使用消影技术，γ照像电子计算机处理成像，对腺瘤定位有较大帮助。甲苯胺兰注射甲状腺下动脉，可浓集在甲状旁腺，便于在手术中辨认。骨型甲状旁腺功能亢进应与多发性骨髓瘤、畸形性骨炎、骨软化症等鉴别。高血钙时应除外结节病、乳碱综合征、维生素D中毒、恶性肿瘤的溶骨性转移等疾病。
治疗 如病人血钙升高并伴有肾型或骨型甲状旁腺功能亢进表现者，应进行颈部探查。如持续血钙升高并除外其他引起高血钙原因时，或进行人工透析的肾病患者出现骨痛、骨质变化和血钙升高时，一般也应进行手术探查。手术通常经颈部切口进行。切断甲状腺中静脉将甲状腺向内侧牵引，暴露甲状腺下动脉和喉返神经。甲状腺下动脉与喉返神经交叉处标志着甲状腺中、下1/3的交界。上腺多数在下1/3区内或下极以下2cm以内，可在此区域范围内沿甲状腺下动脉分支寻找甲状旁腺。有的腺瘤可位于纵隔，甚至胸腺体内，往往可自颈部将其切除。一般将四个甲状旁腺陆续找出，将最大一个切除并自另一腺体取活检，均送冰冻检查。如证明为腺瘤及正常甲状腺组织，则手术可结束。如为增生则切除三个较大的，将最小的作部分切除。如仅发现三个腺体且肉眼及活检正常，有人主张作缺如一侧的甲状腺一叶切除，因可能位于甲状腺体内。如术后甲状腺体内未发现甲状旁腺且血钙持续升高，两周后可行纵隔切开探查术。手术切除腺瘤后血钙在1～4天内降至正常。有明显骨病病人，术后2～3天内血钙可下降至正常以下并出现手足搐搦，但往往较轻并可自行恢复。必要时应用钙剂治疗。如低血钙持续1～2周以上，可加用维生素D治疗。术后应给高钙低磷饮食。

---

甲状旁腺功能亢进

甲状旁腺功能亢进是由于甲状旁腺素分泌过多引起钙磷代谢失调的疾病，临床可分原发性和继发性二种：
❶继发性大多因肾脏疾病、肠吸收不良、维生素D缺乏所引起； 因血钙低，血磷高，刺激甲状旁腺发生代偿性反应。临床表现随原发疾病而不同，治疗针对原发病。
❷原发性者约90%由腺瘤引起，小儿时期发病较少，多于10岁以后发病； 少数系甲状旁腺增生肥大，各腺体均累及时于婴儿时期即有症状，部分病例父母有近亲结婚史，可能为常染色体隐性遗传。
由于甲状旁腺素分泌过多，破骨细胞作用增强，全身或局部骨胳疼痛和压痛，长骨较早累及并有弯曲畸形，常伴病理性骨折，因骨髓被纤维结缔组织充填而有继发性贫血。常有多个尿路结石，肾小管或间质有钙盐沉积，肾小管阻塞破坏，可有肾绞痛、血尿、继发性尿路感染、高血压，以致肾功能减退和尿毒症. 高血钙可使各脏器钙盐沉积和神经肌肉应激性减低.骨胳X线片示骨膜下骨质吸收（指骨最明显）、脱钙、骨折、畸形、囊肿样变。颅骨因骨质吸收可呈虫蛀样或小梁形成。腹部X线平片可见肾脏钙化点. 婴儿病例早期可见体重不增、营养低下、智能减退、前囟饱满、出现惊厥。
化验检查，血钙高达15mg/dl，离子钙明显增高，血磷低至3mg/dl，血清碱性磷酸酶活力因成骨细胞活力有代偿性增加而增加。尿钙增多。甲状旁腺功能试验包括：
❶血浆磷廓清试验增至10～40ml/分；
❷肾小管磷回吸收率于固定磷摄入基础上，本症可低至79% (正常90.7±3.4%). 免疫法测定PTH增高。
若为肿瘤宜全部摘除，增生者则作部分切除. 术后发生暂时性功能低下时用10%葡萄糖酸钙静注. 本症若能早期治疗，预后良好，已损及肾脏时则预后较差。

---

甲状旁腺功能亢进

小儿甲状旁腺功能亢进包括甲状旁腺弥漫性增生和甲状旁腺腺瘤。甲状旁腺主要分泌甲状旁腺激素，调节机体钙、磷代谢。即维持血钙含量，促进肾脏排磷。甲状旁腺功能亢进时，血钙含量升高、血磷含量降低。
甲状旁腺功能亢进主要表现为高血钙症状。病儿神经肌肉应激性降低，出现疲乏、虚弱、厌食、胃肠蠕动减退、腹胀、便秘、多尿及烦渴。易发生泌尿系结石，骨胳系统有骨质疏松和骨囊肿，甚至发生骨胳变形和病理骨折。血清钙升高，而血清无机磷降低。临床应与先天性骨囊肿、多发性骨纤维结构不良、巨细胞瘤等鉴别。
慢性肾功能衰竭时，由于磷潴留，血磷升高，刺激甲状旁腺，产生继发性甲状旁腺功能亢进，血钙也可升高，但血清磷不降低。
甲状旁腺功能亢进应早期手术切除甲状旁腺肿瘤。晚期可引起严重继发性肾损害，即使手术有效地切除肿瘤，预后也不佳。术中应全面探查甲状旁腺，发现一个腺瘤时不能排除尚有其他腺瘤。如未找到足够的甲状旁腺腺瘤组织，应探查前上纵隔。如探查中发现甲状旁腺组织肥大，应考虑有甲状旁腺弥漫性增生，应切除所有增生组织，但保留0.5cm³甲状旁腺组织，以维持钙、磷正常代谢的需要。