温抗体自体免疫溶血性贫血
温抗体自体免疫溶血性贫血原称获得性溶血性黄疸，是由于身体的免疫功能异常，能产生破坏自己正常红细胞的IgG抗体所引起。这种抗体附着于红细胞表面，可用抗人球蛋白直接试验得到证明。它发生作用的最适宜温度是37℃。这种溶血性贫血可以是整个免疫系统功能紊乱的一部分，也可以单独存在。
病因和发病机理 可发生于各种不同年龄的男女。通常不认为是遗传性疾病，但在很少数家族中遗传因素似乎有一定关系。根据发病原因，可分为特发性和症状性两大类。特发性者约占所有病例的半数，发病原因不明，大多年龄较大，女性较多。症状性者有其他疾病同时或先后存在。多种疾病均能并发自免溶贫，其中最多见的是慢性淋巴细胞白血病，各种恶性淋巴瘤，全身性红斑狼疮和某些病毒感染。药物，特别是甲基多巴亦为多见原因之一。其他较少见的原因有非淋巴系统的肿瘤、良性肿瘤、囊肿、溃疡性结肠炎等。外科手术、妊娠可以是激发因素。在婴幼儿中感染引起者较多见。在老年人中则慢性淋巴细胞白血病较多见。
温抗体自免溶贫产生的抗体能作用于自己正常的红细胞。对红细胞表面的抗原认为有几种可能：
❶病人的红细胞表面发生了某些改变，而机体不能识别、当作“外来”的抗原，引起了特异性抗体的形成，特别值得注意的是温抗体时常能与红细胞的Rh抗原发生免疫反应；
❷某些疾病如淋巴系统疾病（例如慢性淋巴细胞白血病）或自体免疫性疾病（例如红斑狼疮）可能与自免溶贫是同一种外来原因（例如病毒）所引起的免疫反应紊乱；
❸可能对外来抗原发生正常免疫反应时自体组织的某些成分也发生交叉免疫反应。
绝大多数温抗体自免溶贫病例用抗人球蛋白试验(亦称Coombs试验)可证实自抗体存在于红细胞表面及血清中。普通所用的抗人球蛋白试剂是广谱的。如采用特异的抗IgG、IgM或抗补体的试剂，根据1975年Dacie报道，约40%病例红细胞表面的抗体是IgG和补体，35%是单纯IgG,10%是单纯补体，极少数病例是IgA或IgM。补体几乎都是C3b，即未激活的C3。有少数病例，如用特异的抗体作试验，即使表示红细胞表面仅有补体；或者用广谱的或特异的抗人球蛋白试剂结果阴性，Gilliland等(1971)显示这种病例的红细胞表面实际上也存在着少量IgG抗体。通常所用的抗人球蛋白直接试验结果的阳性（红细胞凝集）程度与红细胞表面IgG量有关，但在多数病例中与红细胞溶血的速度不呈平行关系。不过这可能与试验本身的缺点有关，如采用敏感度较高的试验，可以显示两者有较为明显的关连。血清中存在的抗人球蛋白抗体可用抗人球蛋白间接试验显示其存在。这种抗体能附着于红细胞表面，最适宜的温度是37℃，但它不能使红细胞凝集，因此称为不完全抗体。在温抗体自免溶贫病例中大约只有40%病例的抗人球蛋白间接试验阳性，但如用更敏感的酶检查技术，可以证明几乎所有病例的血清中都有游离的温抗体存在。
温抗体自免溶贫时红细胞破坏的场所主要在血管外，即在脾脏，其次是肝脏的巨噬细胞中。但在溶血特别急性和严重时，血管内溶血亦能发生，即使在慢性溶血时，也有少量血管内溶血。巨噬细胞的表面有IgG分子Fc片段（重链中可成结晶的片段）的受体。表面有IgG(主要为IgG1及IgG3)附着的红细胞通过Fc受体与巨噬细胞结合，整个红细胞可被巨噬细胞吞噬而消灭或仅部分胞膜被吞噬而变成球形细胞。这种球形细胞虽暂时免遭全部吞噬，但以后在血循环中再经过脾脏时被提早破坏。表面附有C3b的红细胞能被巨噬细胞表面的C3受体结合而被吞噬，但这种作用较弱，故这样被吞噬的红细胞仅是少数。这种细胞多数能与巨噬细胞分离而重新进入血循环。这种机制的吞噬作用在整个单核-巨噬细胞系统内都能发生，特别在肝脏中。红细胞表面补体的多少与溶血的程度很不一致。
温抗体自免溶贫发生血管内溶血者很少见，但偶尔尿中可检查出有含铁血黄素和血红蛋白，说明血管内溶血是存在的。
临床表现 起病缓急不一，多数徐缓，但感染引起者可以急遽。症状性病例发生溶血性贫血时，原发病的临床表现往往已很明显，但有时溶血性贫血可以是最早出现的症状，而原发性疾病的表现直至几个月甚至几年后方始出现。这种病人在起初常误当作是特发性病例。患者除贫血外，大多有轻至中度黄疸，但约有1/4病例可无黄疸。脾常肿大，如有巨脾可能系慢性淋巴细胞白血病或淋巴瘤引起。肝中度肿大。淋巴结肿大和紫癜多见于症状性病例。
儿童和有些青年在轻微的细菌或病毒感染后，贫血和黄疸的出现可以很急速，伴有全身症状如发热、头痛、腹痛、腰痠背痛、呕吐以及衰竭。可发生血红蛋白尿，严重者少尿甚至无尿。脾肿大。几周至几月后，溶血可自发停止，但少数病情严重者可因重度贫血或肾功能衰竭而威胁生命。
实验室检查 血红蛋白自正常范围内直至4g/dl以下。网织红细胞计数增至5～30%或更高。溶血轻者网织红细胞可以不高，当发生再生障碍危象或有叶酸缺乏时，可以低于正常。溶血重者血片中可出现有核红细胞。球形细胞出现于病情较重的病例，在静止期的病例中可以不明显。球形细胞增多时，红细胞的渗透脆性增高，温育后渗透脆性的增高不及遗传性球形细胞增多症显著。自溶血试验溶血增多，葡萄糖不能使溶血减轻。白细胞计数高低不一，急性病例常增高至20,000～30,000/μl或更高，中性粒细胞增多并有左移现象，偶尔可出现类白血病反应。血小板计数大多正常，但亦可显著减少(Evans综合征)。血清胆红素增高。血浆结合珠蛋白减少。血清免疫球蛋白在约半数病例中减少。IgA缺乏最多见，有时IgG及（或）IgM减少，或二者均减少。偶尔有一种免疫球蛋白增高。
抗人球蛋白直接试验经常阳性，间接试验大多阴性，但少数病情严重者亦可阳性。抗血清(Coombs血清或称Coombs试剂)现有三种：
❶最早和现在常用的广谱抗血清即抗IgG+抗补体，或称抗“γ+非γ”血清；
❷单纯抗IgG或称“抗γ”血清；
❸单纯抗补体或称抗“非γ”血清。有极少数病例(约2～4%)的抗人球蛋白试验结果阴性。现已证明这种病人的红细胞表面因IgG抗体的浓度过低(每个红细胞表面的IgG分子约几十至400余)，以致用普通的检查方法不能查出，每个红细胞表面的IgG分子至少在500以上方能得到直接试验的阳性结果。但这种病例的病因，临床表现和治疗效果与抗人球蛋白试验阳性的温抗体自免溶贫病例都是相同的。
诊断 溶血性贫血的典型表现及抗人球蛋白直接试验阳性是诊断的依据。但有小部分病人黄疸不一定存在。特发性和症状性病例的鉴别主要依靠病史和各项有关原发病的检查。温抗体自免溶贫须与遗传性球形细胞增多症相鉴别。后者的抗人球蛋白试验阴性，红细胞在37℃温育后的渗透脆性明显增高，自溶血试验在事先加入葡萄糖或ATP后溶血大部分得到纠正。抗人球蛋白试验在输血后引起的或新生儿中的同种免疫溶血性贫血亦属阳性。
治疗 主要的治疗方法是应用皮质类固醇、输血和脾切除。免疫抑制剂可用于某些病例。症状性病例在原发病的治疗有效时，溶血性贫血亦可获得血液学的缓解，抗人球蛋白试验转为阴性。
皮质类固醇： 皮质类固醇是现在治疗本病最主要的方法，单独用强的松或强的松加输血已成为治疗温抗体自免溶贫较重病例的首选治疗措施。初用剂量宜大，一般成人可用60mg/d或1mg/kg·d，对急性重危病人可能需要另加氢化考的松静脉滴注。一般地说，这种治疗见效较速，一周内血红蛋白能得到稳定，一周后逐渐上升，同时网织红细胞逐渐下降。病情好转后，可将皮质类固醇缓慢地减量，否则溶血和贫血又会加重。当血红蛋白升至约10g/dl时，可将强的松剂量每周减少5～10mg/d，约需经过4～6周减至30mg/d。此后，每1～2周，减少5mg/d。当剂量减至10～15mg/d时，以此剂量维持1～2个月，最后以5～10mg/d的小剂量再维持3个月。在减量的过程中，如果溶血和贫血又加重，应将剂量重新增加至减量前的最后一次剂量。由于治疗过程长，在治疗中应注意电解质平衡、结核病、继发感染和消化性溃疡穿破等药物引起的并发症。类固醇对特发性病例的缓解率约为80%，红斑狼疮引起者约75%，恶性肿瘤及白血病引起者仅30～40%。
皮质类固醇治疗持续三周而贫血不减轻者可认为治疗无效。如最小维持剂量必须超过15mg/d，需改用其他治疗方法。
输血： 输血应尽量避免，因输入的红细胞也能被病人的抗体附着而遭破坏，输血有可能（但不一定）使溶血加速，因而使贫血和黄疸加重。但如贫血和缺氧症状严重威胁生命时，输血仍属必要。输血时应注意：
❶血型鉴定和配血交叉试验可能发生困难，应选用病人血清与献血员的红细胞反应最少的血液；
❷每次输血以100ml浓缩的红细胞较为适宜；
❸输血速度宜慢，如有溶血现象，应即中止输血；
❹输血时加用强的松可减少溶血。
脾切除： 脾切除的适应证：
❶特发性病例经皮质类固醇充分治疗后或症状性病例经皮质类固醇治疗及原发疾病的治疗均无效；
❷皮质类固醇治疗虽有效，但经过几个月的治疗，血象不能完全恢复正常；
❸皮质类固醇治疗有效但需要较大剂量以维持血红蛋白在较满意的水平。
特发性病例经脾切除手术治疗后，约50%患者贫血可获完全缓解，但症状性病例只有30%左右。有一些病人脾切除后即使未获完全缓解，但是手术后用较小剂量的皮质类固醇治疗比手术前更易控制贫血。手术对个别病例的疗效在术前很难估计。不管疗效怎样，手术后的抗人球蛋白直接试验将继续阳性，但如贫血发生缓解，抗体的效价能降低。手术后贫血即使完全缓解，但经过几周、几月甚至几年，仍有复发的可能。
免疫抑制剂： 硫唑嘌呤治疗温抗体自免溶贫也有一定疗效。凡脾切除治疗无效或疗效不够好，再用皮质类固醇治疗亦无效或需用大剂量才有效的病例，可采用硫唑嘌呤75～200mg/d，口服。给药时，可根据白细胞计数调节剂量，如经4周治疗无效，可适当增加剂量，但应注意骨髓抑制的不良副作用。
其他： 溶血较重时间较长者，应给以叶酸5～10mg/d。少数一岁以下婴儿经皮质类固醇治疗无效，但胸腺切除后，贫血可缓解。