泌尿系统的放射性核素检查

泌尿系统的放射性核素检查方法很多，主要分为肾功能检查和肾及膀胱显象两大类。
肾功能检查 放射性核素对测定总肾功能、分肾功能和局部肾功能，以了解尿路是否通畅、有无积水等，具有简便、安全和灵敏等优点。常用的方法有：
肾图 将经肾排出的

图1 正常肾

放射性药物注入静脉后，可用功能仪在左右肾区描记，得到放射性起落曲线(见图1)。最初的陡然上升高度 (a段)与肾脏血床灌注量有一定关系； 随后的放射性逐渐上升 (b段)，主要反映肾有效血浆流量、肾小球滤过率和肾小管功能；曲线下降(c段) 的速率主要与肾内尿流量和上尿路通畅情况有关。这一放射性起落曲线称为肾图。 最常用的放射性药物是131Ⅰ-邻碘马尿酸(131Ⅰ-OIH)，一次用量5～10μCi，共描记15～20分钟，病人无需准备。
正常肾图a、b、c三段明确显示，峰时小于5分钟，b段上升和c段下降斜度相似，c段下降半时间(T₁/₂)小于8分，15分钟的数值低于峰值的1/2；两侧基本相似，差值≤25～30%。异常肾图有功能受损型、无功能型、梗阻型等。

图2 正常和异常肾图
1.梗阻型 2.功能受阻型 3.
正常 4. 无功能型

本法常用于了解分侧肾功能及两侧间有无明显差异，观察分侧上尿路通畅情况，以及腹部肿物的鉴别诊断。其优点是简便、安全，对碘剂过敏者也可应用，受检者一次受照剂量约为静脉肾盂造影的千分之一。缺点是缺乏特异性，不能单独根据图形作出病损性质和病因的诊断，而且方法学影响的因素较多（如探测器对位等），影响其精确性。
利尿肾图 尿路梗阻和肾盂张力低下引起的上尿路扩张，临床表现为肾盂积水，标准肾图均呈现不同程度的尿路梗阻曲线而难以区分。采用利尿肾图检查，可将上述两种不同原因引起的尿路梗阻曲线加以鉴别。方法是病人先饮水后注射利尿剂，再作肾图检查，或在病人作肾图检查出现梗阻曲线时，再饮水和注射利尿剂，观察肾图曲线有无改变。如肾图曲线梗阻无改变或改变不明显(利尿排泄指数<30%)者为机械性尿路梗阻；肾图曲线梗阻明显改善(利尿排泄指数>30%)者为肾盂张力低下引起的尿路梗阻。
总肾功能和分肾功能的定量测定 为了更客观地评价总肾或分侧肾的功能状态，除直接观察肾图曲线各段的形态作出定性判断外，有时尚需进行定量测定。定量测定的方法和指标很多，使用较多且较有价值者有以下几种：
(1)静脉注入¹³¹Ⅰ-OIH后，测定心前区放射性下降的速度，以30分钟和5分钟计数的比值或T₁/₂表示。
(2)静脉注射¹³¹Ⅰ-OIH后，测定尿中排出率。
(3)从肾图曲线计算肾脏指数(RI)，设a段最高计数率为AA',b段最高计数率为BB',15分钟时的计数率为C₁₅，则两侧肾脏的RI可分别计算，其中值高者可反映总肾功能。

以上三种方法都能简便而有效地反映总肾功能，但后二者对有上尿路梗阻的患者不能反映肾脏功能。
(4)静脉注射¹³¹Ⅰ-OIH、¹⁹⁷HgCl₂、^99mTc-DMSA或9^9mTc-青霉胺后一定时间内作γ照相并对肾区放射性作积分计算，可较精确地测得两侧肾脏对放射性药物的吸收率。组织本底和肾脏体表间距均由计算机作校正，不存在肾脏对位问题，所得结果与肾有效血浆流量明显相关。但有上尿路梗阻者，^99mTc-DMSA等的快成分可滞留在肾内尿收集系统，影响吸收率数值。分析结果时应予注意。吸收率计算的示意见图3。

肾有效血浆流量和肾小球滤过率测定 ¹³¹Ⅰ-OIH与对氨基马尿酸(PAH)的生理性能几乎完全一样，^99mTc或¹⁶⁹Yb或¹¹¹Ⅰn标记的二乙三胺五醋酸(DTPA)、5⁷Co-维生素B₁₂、¹²5Ⅰ-丙烯菊糖和⁵¹Cr-乙二胺四乙酸(⁵¹Cr-EDTA)等的生理性能与菊糖几

图3 γ照相测定双
肾吸收率示意
S代表积分计数率，由计算机算出。S左=
A,S右=B,S本底=C，注射净计数率为D，右
肾吸收率：
100%，左肾吸收率：×100%，肾总
吸收率： 左肾吸收率
+右肾吸收率

乎完全一样，故也可用它们的清除率来分别表示肾有效血浆流量和肾小球滤过率。根据示踪动力学中双库系统非代谢区分析原理，可以一次注入放射性示踪物，从心前区体表测得示踪物的血液浓度变化，计算出清除率，免去了化学方法所需的连续点滴示踪物和导尿，以及多次静脉抽血。本方法不仅较化学法大为简化，且不受尿路是否通畅的影响。

式中C为清除率，Q为示踪物注入量，Ka和K_b为由心前区放射性下降曲线分解所得两条指数曲线的下降斜率，A和B为两条指数曲线的零时计数率(图4)(参见“示踪动力学”条)。
有人提出了更为简单的方法，只求出放射性下降曲线某一段的下降斜率K和相

时间（分）
图4 示踪动力学双库系
统和测量清除率

应的零时计数率A，则C=QK/A。如注射1³¹I-OIH后取8～18分钟的一段计算，注射¹⁶9Yb-DTPA后取30分钟以后的部分计算。虽然这些方法至今多少带有一些经验性质，但结果多与用经典方法测得的数值十分近似，故可采用。一次用放射性药物约30～50μCi。
若已知总肾有效血浆流量，则分侧肾有效血浆流量可根据肾图上两侧曲线b段斜率的比值计算求得(分侧肾有效血浆流量与其b段斜率呈正比)。
用全身计数法测定清除率在理论上更简单，但设备条件要求较高，尚难推广。用双核技术可同时测得肾小球滤过率和肾有效血浆流量。前者被后者除可得出肾滤过分数，能更好地反映肾小球的功能。
血浆肾素活性和甲状旁腺激素的放射免疫测定 见“心脏功能的放射性核素检查”和“内分泌系统的放射性核素检查”条。
血浆肾素活性测定对肾性高血压的病因诊断和肾功能衰竭的分型，血浆甲状旁腺激素测定对尿路结石的病因分析均有一定价值。
肾及膀胱显象 常用于观察肾脏的位置、大小、形态和有无占位性病变，动态显象更可观察肾动脉情况以及放射性药物经过泌尿系统的动态变化。
肾静态显象 将能被肾实质浓聚而不迅速排出的放射性药物注入静脉，待肾内放射性较稳定后，用扫描机或γ照相机显示肾脏影象。 早年常用的显象剂是²03Hg-新醇，因其生物半衰期过长，肾脏受照剂量较大，现已不用。近来较常用的有^99mTc-DMSA、^99mTc-葡萄糖酸钙、^99mTc-PEN。检查前病人无需特殊准备，静脉注入显影剂2～3mCi后1～2小时显象。肾影的浓淡与肾实质的多少和功能有关。正常时肾内浓度基本均匀，上下极内侧和肾门有时较淡；两侧基本对称，大小相差<1.5cm。本法可用于了解肾脏的位置、大小和形态，鉴别腹部肿物，比较两肾的功能，观察肾实质内有无占位病变(见图5、6)。目前受扫描机和γ照相机分辨率的限制，只能发现2cm以上的病变。尿毒症时肾影也往往可以粗略显示。
以上三种^99mTc标记化合物都有一部分较快经肾排出，当尿路梗阻时，积水部位可因放射性滞留而增浓，容易干扰图象的分析，应予注意。
肾动态显象 将能被肾实质浓聚而又迅速经尿排出的放射性药物注入静脉后，用扫描机或γ照相机连续或间隔一定时间多次显象，可以观察到放射性药物经过肾实质和尿路的动态过程。最常用的显象剂是131I-OIH(一次用300～500μCi)和^99mTc-DTPA(一次用5～10

图5 正常肾影象

图6 双肾多发占位病变——多囊肾

mCi)。正常时，最初显示肾实质，随后周边影象渐消退，放射性集中到中心（肾盂）,15分钟左右，肾盂影也明显变淡，放射性集中到膀胱。当γ照相时，在2～4分钟时可得很完整的肾实质影象。扫描机因速度慢，第一张图象常已不是完整的肾影，周边已经模糊。
本法主要用于鉴别排出不良型肾图的病因，放射性滞留于肾实质、肾盂或漏至泌尿系之外（外漏）。
肾动脉显象 10mCi ^99mTc-高锝酸钠(Na ^99mTcO₄)或9^9mTc-DTPA“弹丸”式注入静脉后20秒钟左右，随血流灌注于腹主动脉、肾动脉和肾血管床，在此前后进行快速多次γ照相，可以观察到肾动脉和肾血管床的粗略影象和灌注情况。本法不如X线血管造影清晰，只能显示较明显的病变，但优点是简便、安全、无创伤，特别适宜于观察移植肾的血管和血流情况。本法还可以借助观察肾内占位病变的血运情况而鉴别病变的良恶性： 良性血运低下，恶性则血运丰富。但当病变较小时不易得到满意结果。
膀胱显象 有直接和间接两种方法：
❶直接法： 将4mCi Na ^99mTcO₄经导尿管注入膀胱，然后用生理盐水缓缓灌注，从γ照相机的监视示波器上可以观察膀胱充盈的情况。灌注到一定容量时，如输尿管或肾内有放射性出现，即可诊断为尿逆流。如用物理性质类似细菌大小的^99mTc-硫化锝胶体(^99mTc₂S₇，其直径1～5μ)作显象剂，还可提示细菌在肾内存留的部位和时间，有助于估计危害程度；
❷间接法： 由静脉注入500μCi ¹³¹I-OIH或2mCi^99mTc-DTPA，待大部分已排至膀胱，肾和输尿管内放射性已很低时，令受检者排尿，在排尿过程中连续γ照相以观察有无尿逆流。用“感兴趣区”(ROI)计算积分的方法，可以计算出膀胱残余尿量和尿逆流量：

间接法的优点是不插导尿管，但是需要较长时间憋尿，肾、输尿管内放射性下降又较快，因此只适用于肾功能良好，并且无尿失禁和没有或仅有轻度肾输尿管积水的年龄较大、能够配合的儿童和成人。直接法的优点正相反。一次检查膀胱和性腺受照剂量仅为X线同类检查的百分之一。
本法可用于反复泌尿系感染的原因探讨，观察有无尿逆流及其程度和疗效。当尿流经回肠造瘘改道时，可经瘘口注入显象剂入肠曲借以观察有无尿逆流，这种方法称为同位素肠曲造影。
放射性核素检查在泌尿系常见疾病诊断中的价值 分以下几个方面。
尿路梗阻 肾图对上尿路梗阻总的诊断率为85%左右，对急性或严重梗阻近乎100%，大多数呈典型排出不良图型，少数呈功能受损型。功能性梗阻、肾缺血、急性肾功能衰竭也可表现为排出不良，应结合临床考虑，必要时重复作131I-OIH肾动态显象进行鉴别。肾图对有尿路梗阻的肾功能判断常较静脉肾盂造影灵敏，且便于随访观察。
单侧肾原性高血压 患侧肾图可呈现各类异常图型，与健侧差异明显，诊断率为85%左右，可列为首选的筛选方法。但结果受对位和肾脏-体表间距的影响较大，假阳性也较多。结合肾显象将明显提高诊断的可靠性。肾显象的特点是患侧影淡而小。放射性核素肾血管造影有助于进一步鉴别诊断。两侧肾功能和肾静脉血浆肾素活性的数值，是选择手术类型，观察手术效果及预后的重要根据。
泌尿系感染 肾图可以简便地提示感染主要在哪一侧、肾功能和引流受损程度。反复尿路感染，特别是小儿，肾图、肾显象和膀胱显象很有助于了解有无泌尿系畸形、梗阻或尿逆流存在，以便根治。
肾小球肾炎 肾小球肾炎患者的两侧肾图多无明显差异，肾盂肾炎则常有一侧明显异常，可供二者的鉴别诊断。肾功能衰竭时静脉肾盂造影常不显影，而延时扫描往往可大致观察到肾脏的大小。
血尿 肾图与血尿程度不一定平行，但肾图正常者多属良性血尿，异常者应常规进行肾实质显象，大多数可得到明确的结果，如畸形、占位病变、多囊肾、肾功能严重受损等。常用显象剂^99mTc-DMSA等只显示肾皮质，髓质病变若未引起皮质明显改变，则难以发现，加之仪器分辨率的限制，如肾显象正常不能完全排除肾内占位病变的可能性。放射性铊(Tl)的一些标记化合物可望成为肾髓质显象剂。
腹部肿物的鉴别诊断 如肿物处可得a、b、c三段式肾图，幅度比同侧肾区所得者高，可认为该肿物是一个下垂或游离的肾；如肿物处呈放射性在血内下降的曲线，或肾图形态和幅度不如同侧肾区高者，则肿物与肾脏无关。肿物处和同侧肾区皆无典型肾图存在，则肿物为无功能或功能严重受损的病肾的可能性大。当仍有疑问或需观察具体形态时，可进行肾显象。
移植肾的监护 肾图正常或基本正常是移植肾存活良好的有力证据。移植后立即作肾图，如呈无功能图形，应进行放射性核素肾动脉显象或肾动脉造影，以鉴别移植肾是由于肾血管狭窄或血栓形成所致血流不通或由于“温缺血”所致功能损伤。前者需立即手术处理，后者多可逐渐恢复。肾移植的其他合并症皆可出现异常肾图，特别是排出不良型（需排除邻近的膀胱内放射性的影响）。肾动态显象常可鉴别尿路异常（梗阻或尿漏）和肾实质病损，但对实质病损如排斥、感染和急性肾小管坏死难以鉴别，必须结合临床考虑。测定肾有效血浆流量、肾小球滤过率、¹³¹I-OIH心前区曲线T₁/₂，膀胱和肾计数率比值(B/K)等，其实际意义和临床价值皆基本相同。肾图和B/K的比值等监测移植肾的突出价值在于方法简便，可以从定期反复的检查中灵敏地发现异常，常可在其他常规检查出现异常前1～3天出现，结合临床考虑，有助于及早诊断和及时治疗。 淋巴细胞氚-胸腺嘧啶核苷(3H-TdR)参入量反映体内细胞免疫状态，常在排斥反应出现前1～2天显著增高，急性感染和大剂量皮质激素对结果有一定影响，故也需结合临床分析。排斥时肾血流灌注减少，肾小管坏死常不减少，故放射性核素肾动脉显象有时可有助于鉴别二者。
肾移植合并骨缺血性坏死，^99mTc-焦磷酸盐(^99mTc-PYP)等骨显象可比X线检查提前发现，有时甚至早于临床表现。
若肾移植后血压增高，测定血浆肾素活性和血容量有助于分析原因。