梭状芽胞杆菌性肌坏死

梭状芽胞杆菌性肌坏死即气性坏疽，是开放性战伤后伤部肌肉侵袭性厌氧菌感染。起病急骤，病情发展迅速，广泛的局部水肿和肿胀，大块肌肉组织坏死，不同程度的产气量，严重的毒血症及迅速致死为其特点。
梭状芽胞杆菌性肌坏死是火器性战伤的严重并发症之一，其发生率曾高达15%，死亡率高达75～90%。第二次世界大战后，发生率大为降低，有低至0.016%的报道。
病因 气怀坏疽病原菌有六种革兰阳性梭状芽胞杆菌： 产气荚膜梭状芽胞杆菌、恶性水肿梭状芽胞杆菌、败血梭状芽胞杆菌、溶组织梭状芽胞杆菌、双酶梭状芽胞杆菌和谲诈梭状芽胞杆菌，其中以产气荚膜梭状芽胞杆菌、恶性水肿梭状芽胞杆菌及败血梭状芽胞杆菌最常见。这类细菌广泛存在于泥土和人、畜粪便中，极易污染战伤伤口，但实际发生气性坏疽的比例不大。除伤口有上述致病菌外，伤部组织缺血，组织损伤范围较大而严重，伤口深，异物存留，有死腔，有需氧性化脓性细菌存在，包扎过紧，处理伤口不及时等，在此种局部组织缺氧条件下，腐物寄生性的梭状芽胞杆菌芽胞即变为繁殖体而产生毒素致病。脱水、失血、体力衰竭等情况，降低了全身抵抗力，也有利于气性坏疽的发生。
梭状芽胞杆菌侵入血液循环是罕见的，其致病主要在于能产生毒素，已明确的梭状芽胞杆菌毒素有十二种，其中有卵磷脂酶、透明质酸酶、胶原酶、杀白细胞素、脱氧核糖核酸酶、蛋白酶、脂酶等。以卵磷脂酶中的α-毒素最为重要，此毒素能破坏细胞壁，改变毛细血管渗透性而导致细胞死亡，因细胞壁所含复合脂蛋白中有卵磷脂。当红细胞被破坏后，即可产生贫血、血红蛋白尿、少尿及溶血性黄疸等。肌纤维的变化主要为凝固性坏死及空泡形成。当肌蛋白及糖类分解后，组织坏死液化，气体积聚，产生水肿和肿胀，使组织缺血区扩大，致病菌也随之扩大其繁殖范围。毒素进入血液循环，造成严重毒血症状。
诊断 诊断主要靠临床表现。气性坏疽较易发生于臀部、大腿、肩部、腹膜后等肌肉丰厚部位及有严重肌肉毁损的深部战伤。潜伏期短至6小时，长达3～6天或更长，但多在受伤后三天内发病。起病急，最早症状是发病部位有沉重感，随之突然发生剧烈疼痛。伤口流出大量浆液性或浆液血性液体，具有特殊腐烂臭味。此液体的颜色可为红、暗绿、黄棕或紫黑等色，可能有气泡随之溢出，但一般出现较晚，捻发音出现也较晚。患部肿胀明显，且迅速加剧，皮肤发凉，早期为苍白色，紧张而发亮，随即变为青灰、紫铜、暗红或紫黑色，或有不同颜色的斑块及斑点。皮面出现大小不等的水泡，水泡内的液体颜色也不断改变。伤口内肿胀的肌肉变为砖红色，切割或钳夹时不出血亦不收缩，肌肉变软。时间稍长，肌肉颜色转为暗绿、紫或紫黑色，肌束间有气体。起病初伤员有不同的神志表现，有的神志清醒，表现为对病情的严重性感到焦虑，或恐惧死亡； 有的喜怒无常、躁动不安； 有的则神志淡漠，对周围环境反应迟钝，短期内发展至谵妄昏迷。病人面色苍白，大量出汗，可有呕吐、呃逆。脉搏快速细弱，贫血，早期血压可在正常范围，随着毒血症的发展，血压迅速下降，呈现严重的中毒性休克。体温在早期略有升高，也可突然升高至40℃以上。体温高度不是衡量气性坏疽严重程度及病变范围的可靠指标，如体温低于正常，且脉搏快速细弱，则预后不良。
伤部X线检查： 若组织内气体量迅速增加并沿肌肉走行方向扩展，有助于诊断，但不能确定诊断。伤口渗出液涂片革兰染色检查，如为气性坏疽，可见有很多革兰阳性棒状杆菌及其他细菌，但极少有脓细胞。
鉴别诊断 气性坏疽可与厌氧性蜂窝织炎、链球菌性肌坏死相混淆。厌氧性蜂窝织炎虽为梭状芽胞杆菌所致，但起病较缓，病变只局限在结缔组织而不侵及健康肌肉，伤部无疼痛，水肿轻微，全身症状轻，皮肤渗出液涂片革兰染色检查，除有很多革兰阳性杆菌及其他细菌外，还可见有多量的脓细胞。链球菌性肌坏死不常见，其渗出物为浆液脓性，产气少，臭味不大。渗出液涂片作革兰染色检查，可见大量成串革兰阳性链球菌，大量脓细胞，但无革兰阳性棒状菌。
预防 气性坏疽最重要的预防措施是伤后早期彻底清创，清除所有异物及损毁失活组织。切割不出血、刺激无收缩反应的肌肉应全部切除。彻底冲洗，通畅引流，不作初期缝合，敷料包扎不能过紧，管型石膏应劈为两半，以适应伤部肿胀。如伤后6小时内彻底清创，可预防气性坏疽。伤后早期应用抗生素(如青霉素G)有助于预防，但不能以其取代彻底的清创。
治疗 治疗效果与诊治及时与否有关。诊断为气性坏疽后，作短时术前准备，即进行外科处理。术前准备包括抗休克措施 (输血、补液，纠正酸碱失衡，禁用血管收缩剂)，静脉内注入大剂量抗生素，如青霉素G或氨苄青霉素。术时不用止血带，在受累部位扩大伤口或作多处纵行长切口进行充分减压清创。皮肤如未坏死可不作过多切除。坏死肌肉应彻底切除，以肌肉在切开后能出血，钳夹时能收缩为界。筋膜腔应充分切开减压。伤口用3%过氧化氢液或1∶1000高锰酸钾液彻底冲洗。敞开伤口，充分引流。必要时可重复进行清创。若肢体坏死组织范围广泛，应考虑截肢术，截肢术式应为高平面斩断式。
青霉素G每日可用至1000万～1200万u，分次静脉注入。亦可用氨苄青霉素每日8～12g，分次静脉注入，先锋霉素Ⅰ号每日8～12g，或氯林可霉素每日600～1200mg或红霉素每日4g，分4次给予，用于对青霉素过敏者。氯霉素亦可应用。如有高压氧治疗设备，可在氧舱内用3个大气压治疗60～90分钟，每8～12小时一次，共治疗6～8次。但以此疗法处理气性坏疽仍有不同见解。抗生素和高压氧的应用只能作为外科疗法的辅助治疗而不能取代手术疗法。应用多价气性坏疽抗毒血清治疗气性坏疽尚有不同见解。全身应给予支持疗法，如输血、补液、纠正酸碱失衡、加强营养等。有厌氧菌感染者须予严格隔离，所接触的用物，应严格消毒。