显微手术在妇科的应用

妇科方面显微手术的适应证，主要为输卵管整形术，卵巢的显微外科还在实验阶段，显微外科输卵管整形术后，输卵管通畅率达100%，手术后正常分娩率达50%以上，与过去肉眼外科手术后妊娠率仅20～30%相比是一个很大的进步。输卵管显微手术适应于：
❶输卵管病变所引起的不孕症，绝大多数为盆腔炎症的一部分。最近，文献中有把输卵管结核也列入输卵管整形术的范围，结果如何，有待于较长时间随访。
❷施行过输卵管绝育手术后，因某种原因要求复孕者。
❸输卵管妊娠的病人，可以考虑挖出妊娠产物后，不作输卵管切除，保留其生育能力(大出血、休克病人是禁忌的)。
输卵管周围粘连切除术 在放大4倍的显微镜下轻巧地分离输卵管与周围的粘连，粘连索必须分层切断，避免损伤浆膜，尽量保存浆膜的光泽，周细针头空针以生理盐水冲洗，代替纱布止血。手术后，腹腔内注入氢化可的松100mg/1000ml生理盐水及低分子右旋糖酐。
繖部扩张术 此手术常合并输卵管粘连切除术同时进行，繖部完全粘连，中间剩余一小孔，形状如男子阴茎包皮，手术方法比较简单，将小的蚊式钳自包皮之孔插入壶部后，张开蚊式钳抽出，闭钳时插入，开钳时抽出，反复几次，所谓包皮口即被扩大，不致出血。
输卵管造口术 此手术适用于输卵管水肿或繖部袋形扩大。以Buxton钳扶紧封闭子宫颈，以针筒吸入美蓝液，自宫底刺入，使蓝色液体充满子宫腔及两侧输卵管至远端，在手术显微镜下，选择远端无血管处，以针型电刀作放射状切口，以暴露输卵管粘膜，此时，常稍有出血，以微型电凝器止血，所形成8mm长的花瓣样粘膜瓣，像翻旋袖口样方法，将其浆膜面缝于输卵管浆膜面，以8-0尼龙线固定四针，手术中不需用管腔支架。术后通畅率40～90%，子宫内足月妊娠16～40%。
子宫角输卵管吻合术 1965年Ehrler称间质都是通畅的，阻塞部位在输卵管峡部近端，子宫输卵管间质部的管腔是弯曲的，过去将这一段挖出而将直的输卵管峡部种植以代替之，是不符合生理要求的，应用显微外科手术可以将子宫角输卵管吻合得很好，提高了术后足月分娩率，而不必顾虑分娩时子宫自行破裂，而常规施行剖腹产。手术是将输卵管峡部近子宫角处横切，注意不要损伤系膜的小血管，间质部的管道可用美蓝液以验证，以后每隔1mm一片一片地向远端连续切断输卵管，以至暴露出蓝色粘膜为止，小出血点以微型电凝止血，0.5mm粗的尼龙线穿入近端以作支架，间质部和峡部断面即在此架上作吻合，肌层及浆膜层各用8-0尼龙线缝合四针，两层缝线不要重叠，术后第四天从阴道中拉出支架。术后54%可以宫内妊娠。
输卵管重新吻合术 大多数为过去作过结扎输卵管或患子宫内膜异位症等，方法同上，因将阻塞的一段切除后，两输卵管腔断面有直径之大小差别，不易准确吻合，必须作斜切口，先缝合肌层，后缝合浆膜层，最后缝合系膜及浆膜，成功率50～70%。手术结束前腹腔内注入100mg琥珀酸氢化可的松及100mg安卡西林以25～30ml生理盐水稀释。手术后第2、3、5、6天用以上混合液自子宫颈通过双腔管徐徐滴入，大多数病例须作第二次腹腔镜，有粘连时，重行割除。
输卵管妊娠的显微外科 近来报道宫外孕用显微手术方法，挖除妊娠产物后，或在系膜对侧面，纵行切开输卵管壁，轻轻取出妊娠产物，勿损伤粘膜，在显微镜下缝合管壁，用抗生素作预防治疗及腹腔内留贮氢化可的松及低分子右旋糖酐。随访病例，经输卵管造影证明均通畅，宫内妊娠率70%，活产率55%，说明此手术治疗输卵管妊娠是可行的。