显微手术在口腔颌面外科的应用

1972年9月Harri和1973年3月国内杨东岳等首先在口腔颌面外科领域应用显微外科技术做小血管吻合，成功地将游离皮瓣移植于面部。自此以后，显微外科技术在口腔颌面外科的应用范围逐渐扩大，治疗疾病的种类也不断增加，目前主要应用于口腔颌面部畸形和缺损的整复，以及神经损伤的修复。
带血管的游离软组织瓣移植 多用于修复口腔、颊、颧、颌、颏等部位因良恶性肿瘤切除后的软组织缺损，烧伤或外伤后的颌面部瘢痕、畸形或缺损，半侧面部脂肪萎缩症、外伤所致的面部凹陷性畸形，坏疽性口炎所致的颌面部畸形以及面神经麻痹等。
修复颌面部软组织缺损可使用额部或耳后的游离皮瓣，皮肤颜色与受植区相似，较为理想，但供植区范围有限，皮瓣较薄，在供植区留下的手术痕迹，影响美容为其缺点，仅用于小面积和浅层缺损的修复。胸上部（胸三角皮瓣），下腹部和腋下部的游离皮瓣也常用来修复颌面部的软组织缺损，这些部位供植区范围大皮瓣亦较厚，胸上部皮瓣颜色较接近于面部，更适用作颌面部缺损的修复。
修复面部贯穿性缺损，在重建口腔时，常采用足背皮瓣作为口腔的里层（衬里）:由于足背皮瓣柔软，皮瓣下脂肪极少，可经受扭曲以适应于口腔内的不规则形态缺损，同时亦较其它皮瓣更少遭受感染，有利于移植在有污染的口腔内。除作为贯穿性缺损的衬里修复外，亦用于口底，颊粘膜，咽侧壁等口内缺损的修复。
半侧面部脂肪萎缩症、根治性腮腺切除术后、颌面部外伤等所致的面部凹陷性畸形常用肩胸真皮-脂肪瓣作游离移植，将此真皮-脂肪瓣放入面部凹陷区潜行分离的皮下腔内，瓣的边缘固定在筋膜上，将供植区的第1或第2肋间隙乳房内血管的穿通支与受皮区的面动、静脉吻合。此外尚有应用带血管的大网膜或肌肉游离移植来修复颌面凹陷性畸形，包括半侧面部萎缩症。带血管的真皮-脂肪瓣移植，由于有较好的血供应，可避免术后的脂肪逐渐收缩和吸收。一次手术，即可达到持久的美容效果。
半侧面神经麻痹可用股薄肌包括神经的游离移植或趾短伸肌的游离移植（包括腓肠神经的移植）来矫正。
此外尚有应用股薄肌肌皮瓣修复颊唇、前额鼻根等部位软组织凹陷性缺损，该皮瓣包括皮肤、脂肪及肌肉。颌面部作为受植区具有较多的适宜于作吻合的动、静脉，血液循环丰富，易于建立侧支循环，血管位置固定表浅，而且对称，可用手指触知等优点，常用作吻合的血管有面动、静脉，颞浅动、静脉，此外尚可采用滑车上动、静脉，内眥动脉、枕动脉等，亦可直接吻合于颈外动、静脉或颈内静脉。
带血管的游离骨移植 外伤、炎症或肿瘤手术时所致的下颌骨缺损；经常规的游离骨移植失败，或后期出现骨吸收，特别是受植床血运不佳，如广泛瘢痕组织或放射治疗后的下颌骨缺损，可采用显微外科技术进行带血管蒂的游离骨移植，一般多采用缺损对侧的第8肋和第9肋的后侧部分，用肋骨后动脉进行吻合，作下颌骨缺损的修复，亦有使用肋骨侧部，其血管蒂不包括供给肋骨骨髓内血流的营养血管，只带有骨膜的血液供应作下颌骨缺损修复，经骨扫描证实移植肋骨具有活力而获得成功。如使用对侧第6肋骨及第7肋骨前部移植修复下颌骨缺损时，则使用肋骨前动脉进行吻合。
外伤造成的软组织和下颌骨大块缺损，或癌肿广泛切除所致的面部软组织合并下颌骨缺损者，在修复下颌骨同时，还需要修复大量软组织，则可应用游离复合肋骨皮瓣修复，此复合皮瓣包括肋骨、肋间肌、皮下组织和皮肤，有的甚至还带有胸膜，将此整个复合瓣移置于下颌骨缺损区，将肋骨血管和面动、静脉吻合，肋骨两端分别与下颌骨两侧断端作钢丝结扎固定。带有肌肉，皮肤的复合髂骨瓣应用较少。
下颌骨大块缺损的最常见原因是颌面部癌瘤的根治性手术所造成，此类病人，在手术前往往经过大剂量放射治疗或手术时合并有广泛的软组织切除，其次是火器伤造成，周围软组织或是合并缺损或是有大量瘢痕组织，受植区血运都较差，作常规肋骨游离移植修复下颌骨易于失败，因此带血管游离肋骨或游离复合肋骨瓣移植对下颌骨缺损的修复，就具有特殊的优越性。
广泛面中部软组织合并上颌骨缺损时，可应用肋骨片重建上颌骨支架，同时使用带血管蒂大网膜游离移植于口腔内，填塞于重建的上颌骨支架之间及其周围，吻合血管可选用舌动脉和面后静脉，然后在大网膜上植皮，修复面部和口腔。
颞颌关节强直的治疗，可作关节移植成形术，上海第九人民医院整复外科首先于1983年应用显微外科技术作跖趾关节的游离移植重建关节功能获得成功，颞骨固定下颌骨，近节趾骨固定在颅骨关节凹上，血管则可与颞浅血管作吻合。
显微外科技术在面部神经损伤修复中的应用： 颌面部神经损伤的神经缝合或移植，近年来常应用显微外科的技术进行神经束膜的缝合和神经束间移植；以提高疗效，颌面部常见的神经修复有：
❶面神经：腮腺恶性肿瘤常需同时切除面神经全部或部分分支，听神经瘤的手术，颌面部外伤，颅底骨折也常合并有面神经总干或周围支的损伤，常用作神经游离移植修复面神经损伤的有自体的耳大神经或其它颈浅神经以及腓肠神经。移植的神经亦可通过面部皮下坠道与健侧面神经的分支为颊支等作吻合。
❷下齿槽神经：下颌骨肿瘤或囊肿的摘除手术，下颌骨严重的骨折，常可损伤下齿槽神经，自下颌孔至颏孔长度的缺损，需作腓肠神经的游离移植，移植神经一般都不留置在骨床上，而是移位于下颌骨下方的软组织中，因该部位血运较骨床丰富。
❸舌神经：拔牙手术、口底或下颌骨手术时切断舌神经；如在口内、口底进行神经损伤修复较之在颌下部分损伤在口外修复时应用显微镜作手术困难，且在此部位舌神经位于粘膜下很表浅，神经移植后口底粘膜需严密缝合。
❹舌下神经：颈上部肿瘤，颈部淋巴结及颈部根治性切除等手术时可能损伤舌下神经； 可选用耳大神经或腓肠神经作游离移植。