显微外科护理

显微外科是借助于光学仪器对微小组织进行精细手术的一项外科临床新技术。显微外科在骨科的应用范围有断肢再植及囊血管神经的组织移植，如游离足趾移植，再造拇指，人造手，游离腓骨移植，游离肌肉移植，游离皮瓣移植等精细手术，在其它各科应用也很广泛。
器械设备 显微外科的关键设备是手术显微镜与放大镜。临床上常用的有单人双目手术显微镜，双人双目手术显微镜等手术放大镜。显微外科器械是用于显微镜下操作的精细工具，有镊子、剪刀、持针器、小血管夹子、无损伤缝针与缝线、反压器、微型血管钳、血管冲洗固定器、冲洗平针头、微型电凝、低压吸引器等，均须注意保养，并应备有专用的器械盒依次排列装放。术中使用及术后清洗时，应与普通手术器械分开。器械上的血迹，应用较软的毛刷洗净，用软布擦干。一般用1:1000新洁尔灭溶液或75%酒精浸泡消毒1小时。手术显微镜每次用后，须将各节横臂收扰、制动，并将手轮旋紧，底座的刹车刹牢，用专用布套罩起，并须经常保持清洁，避免灰尘、潮湿、过冷、过热和含有酸碱性的气体。应保藏于清洁干燥的贮藏室中。
术前准备 病房用紫外线照射和乳酸熏蒸作空气消毒；地板、家具用1:1000新洁尔灭溶液擦拭。室内须备有皮肤点温计、室温计、显微器械(剪刀、镊子、持针器、缝针、手术刀等放于灭菌方盒中)，烤灯，保暖设备及各种灭菌敷料，并备有解痉、抗凝及抢救药品等。术前应向病人讲明手术的目的及术后注意事项，争取病人对手术的配合。术前应进行各种检查，如X线摄片、血管造影、核素等及其它血液检验。按骨科常规进行备皮与做过敏试验，并按麻醉常规给予术前用药。
术后护理 (1)全身情况的观察护理：患肢在术中要吻合血管，手术时间长，渗血多，术后应密切观察血压变化，如发现血压下降，心率加快，面色苍白，出冷汗，应及时补充血容量，以防全身及局部组织缺血、缺氧。术后数日，体温可能在38℃左右，以后逐渐下降，如发热持续不退，且局部出现红、肿、热、痛，应考虑切口有感染及组织移植部位有坏死液化可能。为预防血栓形成、血管痉挛，以及控制感染所进行的药物治疗，应严格掌握用药方法及严密观察疗效。
❶预防血栓：术后采用10,000～20,000的低分子右旋糖酐500ml每日2次静脉滴注，阿司匹林0.5g 1日3次进行抗凝治疗。必需时，静脉滴注5%葡萄糖注射液500ml加肝素125mg，滴速为每分钟16～20滴，如凝血时间为20分钟左右可口服新抗凝片，剂量根据凝血酶原时间的检验结果酌量增减，并观察全身出血情况。有肝脏疾患者禁用。
❷防治血管痉挛： 应用妥拉苏林，烟酸肌醇酯等血管扩张药物。
❸防治感染：静脉滴注庆大霉素或红霉素，肌肉注射青霉素，或应用其它抗生素。
注意病人的营养摄入，给予高热量、高蛋白质、高维生素饮食、以促进骨质愈合及组织修补，每日至少供应3000cal热量。术后如有尿闭，可用热敷，针灸关元等方法刺激排尿。解大便时切忌过度用力，以免引起血管痉挛。
(2)局部循环观察： 局部循环是判断再植肢体和移植组织是否存活的重要标志，必须认真观察和记录：
❶肤色观察：正常的皮肤颜色红润，有弹性，肤色青紫肿胀，表示静脉回流障碍；肤色苍白，指腹瘪陷，伤口皮缘不出血，表示动脉供血不足。游离皮瓣的颜色变化，是诊断静脉血栓的依据。颜色变化可分为四期：开始发红，继而红紫，进而紫红； 最后紫黑。肤色的变化可限于局部或手术部位的全部。同时可有水疱或皮缘出血渗液。如有以上变化，可用活血化瘀药物治疗。血液循环如无好转，须立即行手术探查，以免皮瓣因缺氧时间过长而坏死。
❷皮温测定：每小时测量1次。测量要定时定点，并与健侧进行对照，血运良好者局部温度一般应与健侧相同部位的温度相近或高1～2℃，如继续下降时，应考虑循环障碍。
游离肌肉移植后，由于不能直接观察局部血运，如发现组织水肿，应立即解除敷料，检查皮肤及肌肉的张力，如张力过大，应拆除部分缝线减压；有积液时应进行引流或抽除；如肌肉变得松软能够上下移动，往往提示肌肉已经坏死液化。常用试验
❶触压试验： 用手指压迫指甲或皮瓣，颜色变为苍白，移去手指，在2秒钟内皮肤又转为粉红色，则属正常；如压力消失后2～3秒钟内不能复原，为触压试验阳性。
❷滴血试验：在指端或游离皮瓣上，用刺针或尖刀刺一小口(0.5cm长)，若有鲜血溢出，表示重建的血运良好。
❸超声多普勒信号测定： 可用以检查吻合的血管是否通畅，如在血管处出现“嗟啪”声，即说明此血管通畅。
(3)局部创面护理：断肢再植及游离皮瓣手术后，当静脉回流发生障碍时，常常出现肿胀，严重时有水疱，必须用灭菌的注射器将液体抽出，必要时作皮肤切开减压。为防止感染及血痂压迫而影响血液循环，可用无菌生理盐水棉球加肝素稀释溶液清洗局部伤口及血痂，然后用单层纱布蘸0.1%红霉素溶液湿敷，根据创面渗液情况，定时更换。