整形手术麻醉

整形（包括整容）手术也称整复外科手术，主要是对身体各种畸形缺损进行整复。畸形缺损可造成麻醉操作或管理的困难（或障碍），对手术安全有更高的要求。畸形缺损产生的原因有创伤如烧伤、电灼伤和交通事故伤等，先天性畸形如头面部、四肢与外泌尿生殖器官的畸形等，感染如结核、麻疯和走马牙疳等以及肿瘤包括良性与恶性肿瘤。其他如面神经麻痹、营养不良性溃疡等。整形的手术对象包括婴儿、小儿或成人，年龄差别较大，病人的身体健康情况也不一致。小儿唇、腭裂常伴有营养不良，有时还伴有其他部位如心血管等处的畸形。此外，因畸形缺损的部位及其程度不同，麻醉处理各异。同是面与颈部灼伤后的疤痕挛缩，有的引起鼻孔和口裂缩小，有的引起颞颌关节强直，头颈部活动受限或气管移位，甚至发生呼吸困难，麻醉时呼吸道不易保持通畅，气管插管极为困难。因整形手术需要细致地操作，故手术持续时间较长，手术范围较广，一次手术可先后或同时在不同的手术野进行，渗血和出血较多。不少畸形缺损常需分期多次手术整复，因此麻醉与手术都应有计划地进行。近年来，整形外科同时开展了微血管的手术，进行了带血管游离皮瓣、骨和肌肉的移植，并对癌肿广泛切除后大面积的组织缺损予以整复。
麻醉处理原则 基本上与其他手术相同。麻醉工作者必须在麻醉前温习病史，检查病人，了解病人的精神状态、身体一般情况和手术的性质与范围，从而考虑选择对病人影响少而为麻醉工作者所熟悉的麻醉方法。由于整形手术麻醉的特点，还应着重考虑选择苏醒快、术后无烦躁不安或呕吐的麻醉，以免影响术后植皮、皮瓣与肢体的固定。需分期进行手术的病例，重复应用镇静、镇痛药可能产生耐受性，反复短期内应用氟烷吸入麻醉可能产生不良反应（免疫性氟烷肝病）。面部与颈部整形手术，常需气管插管，但有时因畸形缺损的影响，插管会遇困难，甚至难以插入。盲探插管的使用也较多。由于整形手术范围广、手术野血管丰富，造成手术中大量出血或渗血，故须及时输血补液，维持病人的血容量。
常用麻醉方法 根据需要选用。局部麻醉多采用神经阻滞，如眶下神经阻滞应用于上唇部手术，臂丛神经阻滞应用于上肢手术。脐以下手术考虑蛛网膜下腔或硬膜外阻滞。后者还可用于上腹部和胸部手术。由于整形手术范围广，多处手术野可能同时或先后进行操作，神经阻滞或椎管内麻醉的作用有时不能照顾全面，所以全身麻醉仍是常用的方法，一般多采用静脉复合全麻，即在神经安定镇痛药的基础上静脉注射或滴注γ-羟基丁酸钠、安定、硫喷妥钠、氯胺酮或普鲁卡因等。这种麻醉方法有使呼吸道易保持通畅，术后镇痛时间长和术后恶心呕吐的发生率低等优点。
常见整形手术麻醉 有以下几种：
(1) 唇与腭裂整复术： 通常单侧唇裂的整复可在出生后3个月左右进行，双侧唇裂在6个月左右进行，腭裂的整复常在2岁以上进行。术前应对病儿进行全身检查，因为有唇、腭裂畸形者可伴有心血管或中枢神经系统的先天性病变。腭裂的病儿可同时有舌下垂和小颌畸形，相对过大的舌可阻碍呼吸通道并引起周期性呼吸阻塞。唇、腭裂的病儿由于喂养困难，常有营养不良与呼吸道感染，术前应纠正贫血，营养不良和呼吸道感染，使病儿在较健康的情况下进行整复手术。除较简单的单侧唇裂整复手术可采用硫喷妥钠基础麻醉辅以眶下神经阻滞外，其他唇腭裂一般都采用全麻，麻醉的诱导可用乙醚与氧吸入，硫喷妥钠肌注，或氯胺酮肌注。待病儿入睡后，静脉注射琥珀胆碱后插入气管导管。咽喉镜片要避免损伤唇或牙龈。气管导管要用胶布妥善固定，保证导管不扭曲而畅通。有时为配合手术，导管位置可能随手术需要而挪动，应妥善固定，避免导管被拖出。麻醉维持可用乙醚与氧吸入，或间断注入静脉麻醉药。氟烷、安氟醚也常使用，麻醉期间要密切注意呼吸道的通畅，有无血液或分泌物流入气管内。根据失血量予以补血。婴儿还须注意监测和保持体温，适当给予葡萄糖液以防低血糖。手术结束后要等病儿清醒、反射恢复和呼吸道分泌物清除干净后才可拔管。
(2) 面与颈部疤痕挛缩整形术： 面、颈部灼伤后严重的疤痕挛缩常在治疗后期作整复手术。灼伤病人早期可能经历过休克、感染、贫血、电解质失衡、营养失调及某些重要器官功能性病变如心衰、肝肾功能不全等，必须于上述功能失调（或其后果）已得到纠正后方宜考虑手术和麻醉。另外，因面、颈部的整形手术常在全麻下进行，应注意保持呼吸道通畅。面部灼伤后疤痕挛缩可引起鼻孔畸形、颞颌关节强直与口裂变小等，在颈部可引起头颈屈曲畸形，即颏胸粘连，气管插管较为困难。若仅颞颌关节强直或口裂过小，可考虑采用鼻腔插管，并选择无畸形侧鼻孔插入。单纯鼻孔畸形的病人则采用口腔插管。颏胸粘连的病人，头部固定在低斜畸形位置，张口受限制，气管有移位，颈部又无法伸展，插管困难最大。若病人合作，可在局麻明视下借插管钳或铅丝钩子，试作口腔或鼻腔插管。若上述方法不成功，或病人不合作，可在局麻下或静注氯胺酮后，先切开颈部疤痕，逐步使头颈后仰到适当位置，然后注射静脉麻醉药与肌松药，再作明视口腔插管。近来光纤维喉镜已应用于临床，颏颌粘连病人的插管困难问题也得以解决。气管插管成功后，麻醉的诱导和维持与其他手术麻醉基本相同。麻醉期间除了注意维持呼吸道通畅外，由于灼伤病人对出血的耐受差，面与颈部疤痕切除时出血和渗血较多，须根据出血量及时补充血液。
(3) 微细血管外科： 微细血管外科已广泛应用于整形手术，带血管移植皮瓣、骨、肌肉、骨和器官等。麻醉要求达到下述情况： 保持病人长时间不动，有时需要超过12小时；保持手术侧血管扩张和周围血液灌流良好；麻醉恢复顺利，病人无烦躁不安、发抖或乱动。采用连续硬膜外阻滞者，术后处理就简单得多。全麻可采用复合静脉麻醉，或笑气、氧和肌松药合用。麻醉期间，要注意保温，据情补充液体与血液。