放射性颌骨坏死

应用放射线治疗口腔 (包括颊、牙龈、舌及口底等部)、鼻咽部和涎腺的恶性肿瘤后，发生放射性坏死并发骨髓炎的病例，近年来颇为多见。颌骨放射性骨髓炎发生后，由于病期漫长，治疗困难，给病人带来很大的痛苦。如能采取适当预防措施，可避免发生此病或降低发病率。引起颌骨放射性坏死及骨髓炎的因素是颌骨经照射后活力降低，并吸收大量的放射能，发生动脉内膜炎，使血管闭塞及局部营养障碍。同时病人全身抵抗力降低，遇有外伤或感染时即容易发生放射性骨髓炎。造成外伤最多的原因是放射后拔牙、颌骨骨折，牙龈粘膜磨损等。龋病、牙周病、根尖周病等的感染亦可诱发照射后的颌骨炎症。此外大剂量或多次反复照射口腔颌面部恶性肿瘤，若总量超过7000～8000R的耐受量时，可以造成颌骨组织的坏死。
临床表现可分为急性期型及晚期型。急性期的发炎症状一般属于继发感染，在接受大剂量照射后的骨质，可保存放射能在静止状态数年之久，直到遇有拔牙或感染时才出现症状。感染发生后有持续性剧烈疼痛，时间可达数月。由于颌骨血循环受障碍，对感染的反应力低，故死骨形成甚慢。因骨膜的成骨细胞受放射线杀伤，故无形成包壳的能力。病变经过长时间后才有死骨暴露，颌周组织发生瘘管溢脓，但死骨不易脱离，因成骨及破骨细胞均受到抑制。遇有病理骨折时愈合迟缓或不愈合。晚期型有小块牙槽骨的死骨或大块骨坏死，在下颌骨可发生弥散性的坏死。
X线检查在早期颌骨放射性骨髓炎除可见牙根有感染外，骨质改变不明显，但可见病变区骨膜增厚，骨质密度增加。随后出现病变中央有溶骨性改变和死骨形成；此种改变可以是局限的，也可以是广泛的，一般不易与化脓性骨髓炎、肿瘤复发和继发性感染相鉴别。放射性颌骨骨髓炎主要是根据患有恶性肿瘤，曾经大剂量放射治疗和拔牙外伤史，有剧烈持续性疼痛，病期长，死骨形成慢等临床症状特点，即可确诊。
为了防止本病的发生，应在照射前、中、后的整个过程均应采取适当的预防措施。如彻底清除口腔病灶，照射前先拔除照射野内的牙齿。拔牙后加强口腔卫生护理，待伤口基本愈合后再开始照射。在放射期中照射范围邻近的健康组织，应用铅模保护。尽量采用口内管照射。注意病人全身健康情况，增加营养。在照射期中可适当加用抗生素以预防感染。照射后要预防颌骨损伤，尽量避免拔牙。有牙髓病的牙齿给予根管治疗，有牙周病者，应注意局部控制感染。
先采用保守疗法，局部敷药、漱口或冲洗。用高压氧可改善局部血运，促进愈合功能。全身疗法注意营养以增强机体防御力，选用适当的抗生素，特别是氯林可霉素治疗骨髓炎效力较好。待死骨形成后可进行手术治疗，手术范围应在健康组织内切除死骨，才能保证血液供应，获得愈合的机会。