挤压伤与挤压综合征

人体（尤其肌肉丰富的四肢）被重物较长时间挤压所致的损伤称为挤压伤。部分伤员在解除挤压后，除局部病变外，尚并发休克和急性肾功能衰竭，统称为挤压综合征。遭受挤压的肌肉，因缺血而肿胀以至坏死，逐渐被瘢痕组织所代替，形成挛缩而丧失功能。在战时常见于工事倒塌被压或使用止血带不当的伤员。
发病机理 挤压伤与挤压综合征最常见于四肢，尤其下肢长时间挤压后。四肢不同功能的肌肉成群地被包裹在缺乏弹性的深筋膜、骨间筋膜、肌间隔和骨胳等组成的筋膜间隙内，当肢体遭受持续挤压时，受压肌肉组织和小血管因缺血而受损，小血管的通透性显著增高。解除挤压后，仍然畅通的动脉主干继续对受损肌肉供应血液，大量血浆样液体通过小血管壁渗出，导致肌肉迅速肿胀。肌肉体积的增大使筋膜间隙内张力猛增，进一步阻碍肌肉的血液循环，更加剧了肌肉、血管、神经等的损伤，形成所谓筋膜间隙综合征。这是四肢遭受挤压的结果，也是挤压综合征的重要组成部分。
筋膜间隙内压力上升至较舒张压低10～30mmHg时，小动脉内血液流动即受阻，导致组织缺血。若血压已降低，则筋膜间隙内压力稍增高即影响组织灌流。组织缺血所造成的损害与缺血时间有密切关系。神经缺血达30分钟便出现功能异常，完全缺血12～24小时，则可发生永久性功能丧失。肌肉缺血2～4小时，出现功能改变，缺血4～12小时即可发生永久性功能丧失，最后形成缺血性挛缩。在肌肉缺血4小时解除挤压后，可出现肌红蛋白尿，并于血循环恢复后3小时达高峰，持续12小时左右。
由于丢失大量体液，伤员可呈现低容量性休克，同时受损肌肉释放出大量的细胞内成份，如肌红蛋白、钾离子、肌酸、肌酐，组织分解的其他酸性产物（如乳酸和磷酸）、血管活性物质和组织毒素等有害物质。
受压致伤的肌肉量较少、伤情较轻的伤员，全身反应可能不明显，仅发生肌肉缺血性挛缩(即Volkmann挛缩)。另一部分伤员则可发生急性肾功能衰竭，一般是肾灌流量不足，大量肾毒性物质突然进入血液，肌红蛋白在肾小管内淤积等综合因素所形成。
病理变化 主要见于肌肉和肾脏。受损肌肉的病理变化表现为缺血性坏死，呈苍白色，质脆易碎。显微镜下可见横纹肌纤维变性肿胀，横纹模糊不清或消失，直至肌浆呈嗜酸性均匀一致状态。间质有明显水肿、出血和急性炎细胞浸润。伤后14天活检材料中，已见肌组织再生和成纤维细胞增生现象。肾脏表现为肾肿大，切面见皮质苍白、湿润而发亮，稍增厚，髓质多呈暗红色。显微镜下可见不同程度的肾小管变性、坏死，尤以浊肿和水肿变性为著。管腔内有不定量的肌红蛋白管型，呈红褐色颗粒状，也有与脱落肾小管上皮细胞共同形成的细胞色素管型。致伤8天后，可见肾小管上皮再生，肾小球病变不明显。部分肾小球缩小，毛细血管内充满凝集的红细胞和色素颗粒； 球囊可见立方形上皮细胞。有的可见近球体细胞增多。
临床表现 伤肢被解除挤压后，迅速发生肿胀。由于血容量突然减少，可发生休克。血液动力趋向稳定后，有些伤员除伤部肿胀和肌红蛋白尿外，并无其他症状或体征，因而分类时被列为轻伤员。但仍可能发生高钾血症，而致心搏骤停，应予警惕。
挤压较重或时间较长的伤员，可出现中毒症状，如疲倦无力、烦躁不安、食欲不振、恶心呕吐、腹胀等，严重者可有谵语或昏迷。伤肢在最初4～5天内不断肿胀，触之硬如石。皮肤苍白、寒冷，可见有出血斑点和大水泡。伤肢麻木、瘫痪；麻木区呈片状分布，此为末梢神经小支受损所致。肢体远端动脉搏动逐渐消失。伤员常感腰部酸痛，尿量明显减少，直至少尿或无尿。血肌酐、尿素氮和钾离子迅速升高，而血清钠和碱余(BE)下降。经积极正确治疗，一般在一周后尿量开始增多，之后进入多尿期，尿毒症状逐渐缓解，但伤员仍有死于尿毒症及其并发症的可能。少尿期较长或反复，一般与发生感染或伤部残留坏死组织有关。晚期可出现伤肢缺血性挛缩。
诊断 早期诊断并尽早正确治疗是降低残废率和死亡率的关键。凡有被重物挤压或扎止血带过久的伤史者，应高度警惕有发生筋膜间隙综合征或挤压综合征的可能。如受压伤肢出现进行性肿胀，并有神经、运动功能性障碍时，即可诊断为筋膜间隙综合征。肌红蛋白尿是诊断挤压综合征的一个重要标志，因此，继筋膜间隙综合征和肌红蛋白尿后，如再出现少尿或无尿，就可确诊为挤压综合征。
治疗 防治原则为早期诊断、抗休克、妥善处理伤肢、防治急性肾功能衰竭。具体方法是：
❶补充血容量，防治休克。
❷严密监测肾功能，持续观察和记录每小时尿量和尿比重等。尿呈酸性时，应给予碳酸氢钠使之转为碱性，以减少肌红蛋白在肾小管内沉积。尿量每小时少于60ml时，可在补充血容量的基础上给速尿，使尿量维持在每小时60ml以上。确诊为急性肾功能衰竭时，除积极处理伤肢外，应进行有关急性肾功能衰竭方面的各项治疗措施。
❸严密观察伤肢，定时测定伤肢的周径和检查肌肉、神经功能，固定伤肢。若有进行性肿胀，伴有神经、肌肉、循环障碍时，应立即施行深筋膜切开减压术。减压术是挽救肢体和预防肾功能受损的关键性措施。皮肤和筋膜的切口要足够大，以彻底解除每个筋膜间隙内的压力为度。切开筋膜后，如见有坏死肌肉，应予切除，皮肤不缝合。若伤肢的大部分肌肉均已坏死，在确切探明各肌群情况后，做出是否需要截肢的决定，以减轻中毒症状，挽救生命。截肢断面应敞开。
❹防治感染，尽量避免应用对肾脏有害的抗菌药物。