持续性枕后位

胎儿头先露在分娩过程中枕骨偏向母体后方（即脊柱侧），称位枕后位。约有90%枕后位胎儿能在产程中转为枕前位而娩出，如胎头因种种原因不能向前回转，即形成持续性枕后位，可致难产。
持续性枕后位发生率约为6～10%。其发生原因多为骨盆异常，如男性骨盆、猿形骨盆或均小骨盆。因骨盆前半部较狭窄，阻碍胎头向前旋转，胎儿枕及背部均向后方，由于其脊柱与母体脊柱接近，不利于胎体屈曲及胎头的俯屈从而使胎头以较长的枕额径(较枕下前囟径大2.5～3cm)入盆，以致分娩困难，此外，如子宫前壁有胎盘附着、有肌瘤，或膀胱充盈，或产程中子宫收缩乏力均可影响胎头转为正常的枕前位，按胎头矢状缝与骨盆径线衔接的情况，持续性枕后位可分为：
❶枕直后位： 约有50%枕后位，临产后不向前转，反向后转45度，矢状缝与骨盆前后径一致。
❷持续性枕横位：枕部前转45度，矢状缝与骨盆横径一致，
❸枕右后位或枕左后位：少数枕后位仍保持临产前状态，即胎头矢状缝与骨盆斜径一致，在整个产程中胎头以此姿势，直达盆底。临床上枕右后位多见，为枕左后位之5倍。
枕后位因胎背向后，故腹部触诊很易触到胎儿小肢体 (图1)。腹部外形较扁平。胎心音在母体一侧偏后方，或在小肢体部，但枕后位须待子宫口扩大至适当程度经阴道检查方能确诊。阴道检查时应确切了解胎头最大径进入骨盆的深度，并查清骨缝及囟门的位置，以确定枕后位的类别。如胎头已有水肿形成，或检查不清，可触摸耳郭及耳珠方向，藉以辨明。此外，还应注意了解骨盆形态、大小及宫口开大情况，以供处理时的参考。如疑有其他胎儿异常，可作X线摄片检查。

图1 枕后位腹部四步手法触诊

枕后位在临产开始时矢状缝在骨盆斜径上，宫缩加强后胎头俯屈并作内旋转，使枕部向后直达盆底，故胎头水肿在顶骨前部，遇盆底组织阻力后胎头进一步俯屈，大囟门抵住耻骨联合下方，使头顶、枕部相继娩出，然后再仰伸娩出额、鼻、口、颏(图2)。因以较大的枕颏周径娩出胎头，常造成较严重的会阴裂伤。持续性枕后位一般多需手术助产。自然分娩仅见于胎儿小、骨盆大、产力强的经产妇。

图2 枕后位胎头俯屈较好的分娩机转

对无头盆不称的持续性枕后位及枕横位，第一产程可给予充分试产机会，不必过早干预。须耐心等待胎心自然旋转。如胎头被阻，可行人工破膜促进胎头下降。超过试产时间产程无进展者，应及早施行剖宫产术。第二产程胎头下降无进展者，应作阴道检查。如胎头高，行剖宫产术较安全。如胎头最大径接近或已达坐骨棘水平，表示胎头能通过骨产道。可用手行胎头旋转术，在宫缩间歇期，手术者将胎头受阻部上推，使胎头松动，然后握住胎头两侧，另一手自下腹部相当胎肩的部位抵住胎肩，助手自腹部用两手分别把持胎背及胎臀，当宫缩时协同将胎儿转向枕前方位。旋转成功后，用产钳或吸引器结束分娩。如胎头低、产瘤大、向前转动有困难者，可向后旋转，使呈枕直后位，再行手术助产。但因枕后位胎头周径大，娩出时易造成软产道损伤，故对初产妇宜作较大之会阴侧切开，对经产妇也要考虑会阴切开。用产钳或吸引器旋转胎头，对胎头及产道损伤较用手旋转为大，仅适用于胎儿小、胎头低、旋转角度较小即可纠正者。如牵拉胎头遇较大阻力时，可能系因胎头尚未转正，须进一步检查并根据情况重新纠正，切忌在胎头位置未纠正前强行牵拉。胎儿、胎盘娩出后，应注意检查、修复会阴裂伤。