拔牙后并发症防治

绝大多数拔牙手术经过顺利，创口愈合良好，但也有在术中或术后出现一些并发症。术中并发症有牙槽骨损伤，其他牙齿及软组织损伤，上颌窦穿孔，断根进入上颌窦、颞下颌关节脱位等，一般多由于视野不清，操作不慎，不正确地使用器械，施用暴力或经验不足等引起。如操作细心谨慎，绝大多数均能避免。术后并发症有出血、感染、神经及颞下颌关节损伤等。较常见的并发症如下：拔牙后出血 术后15分钟左右，血凝块即形成而不再出血。如除去压迫纱卷后仍有出血，即称拔牙后出血。因创口感染，术后3～5日血块分解而出血者称为继发性出血。拔牙后出血的原因有全身因素和局部因素。全身因素所引起的出血，应在局部处理的同时，根据其病因进行治疗，临床上大多数出血是由局部因素所引起的，应注意预防。避免牙龈撕裂如发生后应立即缝合，刮尽牙槽窝内的炎性肉芽组织，注意拔牙后创口的护理，保护血凝块，避免在有局部感染时拔牙等。局部处理时，首先应清除高出牙槽窝的血块，拔牙窝内的血块可暂不清除。仔细观察出血部位，如因牙龈组织撕裂，应予缝合，牙龈边缘的炎症性出血，可敷止血粉加纱卷压迫止血。牙槽窝内的微量渗血，可放止血粉或明胶海绵，再加纱卷咬压20～30分钟，如用上述方法仍出血不止或有较活泼的出血点，即应清除创内血块，以碘仿纱条紧紧填塞拔牙窝，上加纱卷咬压。纱卷在30～60分钟后取出，填塞的碘仿纱条在4～5日后去除，过早取出，可能再出血。但拔牙创内填入碘仿纱条后，将延迟创口愈合，故应尽可能采用其他止血方法，此法在不得已时才使用。对于有可能引起术后出血的全身因素而又必须拔牙者，应在术前详细检查；准确诊断，作好必要的准备，然后再拔牙。
干槽症 或称牙槽炎，近年来有人根据其病因、命名为纤维蛋白溶解性牙槽炎。但其病因和发病原理仍有争议。干槽症系指拔牙后牙槽窝内骨质表面有感染或局限性牙槽骨骨髓炎。多发生于术后2～4日；95～100%发生于术后一周内，病程在14天左右。常发生于下颌牙；以下颌前牙发病率最低。下颌阻生智齿拔除后的发病率最高。典型症状为持续性剧烈疼痛，向耳颞部及下前牙区放散，检查可见拔牙创内血凝块坏死脱落，且有污秽灰黄色腐败物，有恶臭，牙槽骨壁暴露、触痛、局部淋巴结肿大、压痛等。
牙槽的创伤或感染是干槽症的主要病因，其病理过程是在拔牙后1～3天有血块分解，感染、硬骨板坏死，炎症波及周围骨髓，牙槽附近骨髓腔出现坏死组织，表现为典型的急性或亚急性骨髓炎，有时亦可形成死骨。牙槽的创伤或感染使组织释放活化因子，作用于纤维蛋白酶原，使之转化为纤维蛋白酶，纤维蛋白酶使纤维蛋白溶解而发生血块溶解，形成干槽症。产生疼痛的原因多认为是由于拔牙创内神经末梢暴露而受到外界刺激所致。近年来也有人认为是由于创伤及感染后产生的激肽刺激神经末梢所致。修复过程开始较晚，肉芽组织由骨硬板的穿孔处向牙槽长入，从牙槽基底逐渐充满牙槽，以后有上皮覆盖。治疗，在局麻下彻底清创后（刮除牙槽窝内腐败坏死组织等），用小棉球蘸3 %双氧水反复擦拭牙槽壁数次，然后再用高锰酸钾液或生理盐水冲洗。然后用碘仿纱条蘸丁香油或2%地卡因塞入。注意塞入时应从底部开始逐步填入，适当塞紧，避免脱落。如处理得当，一次处理后即可止痛，如仍有疼痛，可在3～5日后再换药一次，如已不疼痛可在10日后取出碘仿纱条即可。近来有人用干燥血浆3g，四环素0.25g，地卡因0.5g，强的松龙25mg，加蒸馏水3ml调成糊状，清创后置入，此糊剂粘着性强，不易脱落。干槽症可用下列预防方法：
❶尽可能减少手术创伤；
❷拔牙后特别在拔智齿后要严密缝合；
❸拔阻生智齿创伤大、时间长的牙槽窝内放置各种抗菌药物，均有一定效果；
❹创口内放入碘仿海绵，预防效果较好。拔牙后感染 拔牙后应注意预防炎症扩散所致感染。其处理与颌面部炎症相同。拔牙创口慢性感染多因有炎性肉芽残留牙槽窝内或异物(结石、牙碎片、骨片) 而引起，表现为创口愈合不良，有慢性溢脓或感染肉芽组织。可在局麻下彻底刮治。
上颌窦穿孔或牙根进入上颌窦 上颌窦底与上后牙根尖关系密切，拔牙时应注意预防，拔除上颌双尖牙及磨牙后，勿盲目使用暴力刮治牙槽窝，如已穿通，在上颌窦和牙槽窝无感染情况下，勿作冲洗和探查，可将碘仿纱条缝合固定，于拔牙窝表面，保护拔牙窝内血凝块，待其自行愈合并嘱病人不鼓气及吮吸，以保护血凝块。断根时，必须在清楚看到牙根情况下仔细挖取。如断根进入窦内，可先照X线片明确其位置，用翻瓣凿骨法扩大拔牙创后取出，或通过上颌窦前壁开窗后取出。
拔牙后皮下气肿 多发生于创伤较大、时间较长的下颌阻生第三磨牙拔除之后，在颌下及颈上部发生。临床检查时有肿胀，触诊有捻发音存在。一般不需特殊处理，待其自行吸收，但应注意预防感染。