战伤麻醉

战伤麻醉是指采用适合战时条件的各种麻醉技术和方法，以保障安全、顺利地进行战伤救治。战伤麻醉与一般创伤麻醉无大区别，但伤员数量大，麻醉人员不足；前方医疗救治机构流动性大，器材、药品供应困难，麻醉选择余地小，伤员需分级后送，麻醉要求安全快速等。因此，麻醉前准备、药物与方法的选择、麻醉过程中处理，都要服从战时特点和救治任务的要求。
麻醉前准备 按伤情分类，优先处理危及生命的伤员。检查了解伤情、明确有无严重复合伤、并发症和休克，曾否接受过手术，有无麻醉反应等，根据手术难易，结合伤员情况，决定麻醉处理方案。头颅、面颌部战伤有呼吸道梗阻者，应查明阻塞原因，及时进行有效处理；严重血气胸、张力性气胸、心包填塞等，应在全麻前及时引流； 休克伤员除不易控制的大出血需抗休克与手术同时进行者外，在麻醉前应使血容量得到一定恢复。血液缺乏时要充分利用自体胸、腹腔内的积血，无明显污染。可作自体回输。失血性休克伤员在未止血前，不宜使用血管收缩药升压； 危重伤员应给氧；大批伤员手术时，要组织麻醉专业和非专业人员，合理分工，一个熟练麻醉人员能兼顾多台手术； 饱食后的伤员尽量不用全麻，必须选用全麻时，应充分作好急救准备。
麻醉方法选择 据伤情、手术性质和时间、麻醉技术力量、各级医疗机构的条件和药物供应情况而定。
(1) 局部麻醉：局部麻醉是战伤处理的主要麻醉方法，使用简便，副作用小，便于后送，适于一线医院前的初期处理和某些急救手术，损伤范围不大的战伤应尽量采用。
(2) 神经阻滞麻醉： 效果确切便于观察，适用于四肢战伤。可在准备室或复苏室内提前施行。脊椎麻醉与硬膜外麻醉对循环系的干扰大，一般仅在基地医院采用。
(3) 全身麻醉： 全麻可为手术提供有利条件，适用于多发伤、多部位伤。全麻后伤员的意识和保护性反射消失，应防止意外和麻醉后并发症。全麻伤员伤情多较严重，常有不同程度的呼吸、循环障碍，因此，在选择全麻药物和方法时，宜采用几种药物或方法相互配合的复合麻醉。麻醉诱导可采用硫贲妥钠和琥珀胆碱行快速插管。低血容量或全身情况衰竭的伤员，则宜用低浓度硫贲妥钠，(1～1.25%溶液) 缓慢静注，至意识消失即停药。氯胺酮、安定、γ-羟基丁酸钠等对呼吸影响较小，适用于休克或低血容量伤员。必要时可在表面麻醉下辅以氟芬合剂行清醒插管。施行复合麻醉时，对每种药物用量、给药途径、时间，事先周密计划，手术中随病情变化进行调整。
❶氯胺酮复合麻醉： 以氯胺酮离解阈下剂量静注或肌注为主，辅用γ-羟基丁酸钠、安定、哌替啶、异丙嗪等药物。需肌肉松弛的手术，可在插管后以0.1%氯胺酮与琥珀胆碱的混和液静滴。氯胺酮可致呼吸道分泌物增多，术前应给予颠茄类药预防，并备有简易呼吸器。氯胺酮有增高脑压作用，颅内压增高的伤员不宜选用。
❷洋金花碱静脉复合麻醉： 以洋金花全碱为主，与丙嗪类、氟芬合剂或吗啡复合，术中根据需要，再给以肌肉松弛药。洋金花全碱的首次用量，成人是2～4mg或更少，若手术时间长，可配加安定或γ-羟基丁酸钠，并给予镇痛类药。术后可用毒扁豆碱或催醒宁等催醒。麻醉前及手术中双眼滴注毛果芸香碱，以防术后视力模糊。
❸普鲁卡因静脉复合麻醉： 在普鲁卡因溶液中加入镇痛、镇静和肌肉松弛药，术中还可适当用氟芬合剂、安定、γ-羟基丁酸钠等。麻醉药和辅助药的用量均应随麻醉时间延长而递减，必要时可同时吸入低浓度氟烷、甲氧氟烷或乙醚。此法宜在二线或基地医院使用。
(4) 氟烷、甲氧氟烷、乙醚吸入全麻：
❶氟烷的全麻作用强，用量小，苏醒快，可与氧化亚氮或静脉普鲁卡因全麻合用。但氟烷有抑制呼吸和循环的作用，行氟烷全麻应由麻醉人员担任，并使用能控制氟烷吸入浓度的挥发器。
❷甲氧氟烷对循环的抑制较氟烷轻微，单纯应用的最低镇痛浓度约为0.22%。甲氧氟烷用量过大，可损害肾功能，故成人用量不宜超过10ml，手术时间较长者，后期宜改用其他短效全麻药。
❸乙醚对危重伤员较其他吸入全麻药安全，与非去极化肌肉松弛药合用时，可减少用量。术时不宜用电烙止血。
(5) 氧化亚氮吸入麻醉： 用氧化亚氮-氧-肌肉松弛药，并间断静注小量硫贲妥钠、吗啡、哌替啶、氟芬合剂等，对生命中枢的抑制很轻，苏醒快，但麻醉效力较弱，必要时可吸入低浓度氟烷、甲氧氟烷、乙醚等加强麻醉。氧化亚氮的吸入浓度不宜超过60%，以免导致缺氧。此法宜在移动较少的基地医院使用。
各级救治机构麻醉任务 (1)营和团救护所：处理紧急战伤应以局麻为主。主要任务是处理呼吸、循环障碍，如解除呼吸道梗阻，输液和镇痛等，创造良好的后送条件。
(2) 师和一线医院： 进一步防治呼吸、循环障碍和战伤初期处理。除选用局麻或神经阻滞麻醉外，肌注或静注单剂量氯胺酮即可完成简单的清创术。亦可酌情选用硫贲妥钠、普尔安、安泰酮等，但效果不如氯胺酮。
(3) 二线和基地医院： 各类伤员大都在此进行确定性手术治疗，一般选用气管内静脉复合麻醉或吸入全麻。应备有肌肉松弛药和人工呼吸装置。
麻醉并发症预防 局部麻醉和神经阻滞麻醉的并发症，以药物过量或误入血液循环发生中毒反应者居多。使用最低有效浓度和剂量的局麻药，并在药液中加入微量肾上腺素 (1∶200,000)可减慢药物吸收。神经阻滞麻醉时，若药物进入血液循环，伤员常出现心悸、眩晕、不安和血压骤升等毒性反应先兆，应及时停止注药。在全麻过程中注意预防呼吸道阻塞、呼吸抑制和维持循环的稳定，凡出现呼吸频率和通气量改变，脉搏幅度与速度的增减，心律变化和血压的波动等，应立即查明原因，作出正确判断和处理，以减少麻醉意外及其并发症的发生。插入气管导管前，务必保证呼吸道通畅和充分供氧。若发生误吸，除气管内吸引以解除呼吸道阻塞外，须用等渗盐水反复进行气管内灌洗吸引，以防发生呼吸窘迫综合征和肺感染。对休克伤员要了解治疗情况，若前一救治机构已输用大量电解质液，此时应输入全血或高渗白蛋白液，以防肺水肿。严重创伤或休克伤员，术中应测定中心静脉压和每小时尿量，以便掌握输液和使用其他抗休克药物。低血压持续时间较长的伤员，术中和术后应使用甘露醇和速尿预防肾功能不全。当术中出现广泛性渗血时，应鉴别其发生原因是播散性血管内凝血，还是血液凝血因子过度稀释，前者应使用肝素、潘生丁、AF-Ⅲ及大量新鲜血治疗，后者应补充适量的新鲜全血。证实有纤维蛋白溶解才可用抗纤溶的药物治疗。氯胺酮全麻应备好人工呼吸器具。手术结束时，静注安定5～10mg预防苏醒时谵妄、兴奋和幻梦。吸入全麻要避免麻醉过深。施行胸、腹部大手术时，可加用适量肌肉松弛药。使用肌肉松弛药的伤员，须待呼吸交换量恢复正常，才能拔除气管内导管。