慢性腹泻chronic diarrhea

腹泻超过2个月者称为慢性腹泻。此种腹泻原因复杂，可有胃原性、肠原性、胰原性、慢性感染、结肠过敏、甲状腺功能亢进、消化不良与吸收不良综合征等。此种腹泻须详细查找原因方能鉴别。

慢性腹泻

每日大便超过三次，粪质稀薄，容量增加，脂肪增多或有不消化食物、脓血等称为“腹泻”，病程超过二个月为慢性腹泻。临床有慢性菌痢、阿米巴痢疾、肠结核、溃疡性结肠炎、结肠癌等均伴有此症。除应用止泻药外，主要是病因治疗。

慢性腹泻

腹泻持续不愈或反复发作，称为慢性腹泻。
病因与分类 根据发病机理，慢性腹泻可归纳为下列几类：
❶渗出性膜泻：因细菌、病毒、真菌感染或肠寄生虫病等引起肠粘膜炎症，大量炎性渗出物导致腹泻，如慢性菌痢、阿米巴结肠炎、真菌性肠炎、肠结核、溃疡性结肠炎、克隆病与肠寄生虫病等。
❷渗透性腹泻：因肠腔内含有不易被吸收的溶质使肠内容渗透压增高，影响水和电解质的吸收而引起腹泻。如长期服用硫酸镁治疗便秘，小肠粘膜双糖酶缺乏致双糖类吸收不良，胰腺功能不全和（或）胆汁酸不足致脂肪消化不全，对麸质过敏导致小肠上皮萎缩引起吸收不良，未被吸收的溶质达到一定浓度，均可引起腹泻。
❸分泌性腹泻： 因某些胃肠道激素大量产生、刺激肠粘膜腺苷环化酶系统，引起水和电解质大量分泌而致腹泻。如产生胃泌素的胃泌素瘤，产生肠血管活性肽的肠血管活性肽瘤（胰性霍乱）与产生五羟色胺的类癌等。分解后未被吸收的脂肪酸和胆汁酸，也有类似作用。
❹其他： 如胃大部切除后因胃酸缺乏，胃空肠吻合术造成盲襻，小肠大部切除或胃结肠瘘致吸收面积缩小，肠功能紊乱，肠蠕动过快致食糜、水、电解质没有足够时间被消化、吸收等，都可引起慢性腹泻。各种疾病的腹泻往往不是单一因素所致，而是几种因素共同作用所引起。临床表现 战时常见的慢性腹泻有以下几种：
慢性细菌性痢疾 多因急性菌痢未经治疗或治疗不彻底而转为慢性。慢性菌痢可为无症状的隐匿型，或为持续腹泻伴腹痛、腹胀的迁延型，每因受凉、饮食不当与过度疲劳而加重，转为急性发作型。乙状结肠镜检查在迁延型可见肠粘膜轻度充血、水肿、粗糙，血管边缘发毛或模糊；急性发作型则粘膜呈弥漫性充血、水肿，并散在多数浅溃疡，或融合成片，上被灰白或黄白苔，并有粘液、脓血覆盖；在恢复期可见粘膜粗糙、苍白、萎缩。粪便培养在隐匿型常为阴性，迁延型阳性率亦很低；而在急性发作型阳性率较高。粪便镜检常可见白细胞增多，偶见红细胞；急性发作型可见大量红细胞与吞噬细胞。如培养阴性，则不易与溃疡性结肠炎鉴别(参见“感染性腹泻”条)。慢性阿米巴结肠炎 阿米巴痢疾如治疗不当易转为慢性或一开始即为慢性型而无脓血便。本病多发于盲肠与升结肠，除右下腹疼痛外，可有鸡鸣泻，糊状粪便与神经官能症状，粪便镜检阿米巴包囊阳性，或试用抗阿米巴药物有良好疗效者，即可确诊(参见“感染性腹泻”条)。
小肠细菌过度繁殖 由于小肠内细菌过多，分解结合胆盐，影响脂肪的消化，并阻碍维生素B12的吸收。本病多见于胃肠道手术后，如胃切除与胃空肠吻合术，胃结肠瘘等，临床表现有腹泻、腹痛、腹胀与消瘦、贫血等。腹泻每日3 ～5次，粪多呈糊状或水样。腹痛多较轻，常位于脐周与上腹部。随病程延长日渐消瘦并出现营养不良征象，如下肢浮肿、毛发枯黄脱落、舌炎、末梢神经炎等。此外常有贫血。木糖吸收试验，常显示吸收不良。小肠液培养示菌群增多，粪便脂肪含量增加。用广谱抗生素试验治疗，常有良好疗效。
溃疡性结肠炎 病因未明，近来多认为系感染而致的自身免疫性疾病。病变主要位于直肠与乙状结肠，可向上蔓延至降结肠、横结肠，少数累及全结肠，临床表现为腹痛、腹泻，时有粘液血便，有里急后重，重症可有发热与便血。病程中缓解与发作常交替出现。乙状结肠镜所见与慢性痢疾不易区别，但纤维结肠镜如见病变延及降结肠以上，则罕见于痢疾，如有半月形皱襞消失与多发性及多形性炎性息肉等典型病变，则可确诊。X线钡灌肠，如见结肠缩短变细，结肠袋消失呈管状等现象，均有助于诊断。粪便培养或内窥镜下在溃疡处取材培养，亦均为阴性。本病可并发关节炎、结节性红斑、虹膜炎、脂肪肝与肝硬化等肠外并发症。
克隆病 病因未明。肠克隆病与溃疡性结肠炎均为炎症性肠病。克隆病较溃疡性结肠炎少见； 因组织学上半数病例可见特征性的肉芽肿，又称肉芽肿性肠炎。本病多发生于回肠与右侧结肠，易误诊为肠结核；偶发生在直肠、乙状结肠者不易与溃疡性结肠炎鉴别。临床表现酷似肠结核，X线钡剂造影与纤维结肠镜可见溃疡与增生性病变呈节段性分布，可见裂隙溃疡与瘘管形成，铺路石样改变与病变处狭窄等现象，有助于本病的诊断。如病理活检发现非干酪性肉芽肿即可确诊。
肠结核 多发生于回肠末段、盲肠与升结肠，分溃疡与增殖两型，溃疡型常有右下腹痛与腹泻，可有不同程度的贫血、消瘦与午后潮热、盗汗、消化不良、内分泌紊乱等结核毒性反应。腹泻常于清晨醒后继腹痛而排稀糊状粪便（鸡鸣泻）、无脓血，每日一至数次。X线钡剂检查可见病变处有激惹现象或边缘呈锯齿状，有时可见肠狭窄。纤维结肠镜可见病变呈节段性分布，溃疡多较小呈不规则形，也可融合成大溃疡沿横轴延伸。病变区粘膜凹凸不平，可形成狭窄。如有肠外活动性结核，尤其是开放性肺结核，多提示为肠结核，如活检发现干酪性肉芽肿或抗酸杆菌则可确诊； 抗痨药物作诊断治疗常有助于诊断。
变态反应性腹泻 又名过敏性腹泻，多由进食含异种蛋白食物如鱼、虾、蟹、蛋类与乳制品等引起，通常为进某种食物后突然发生腹部绞痛，继而排水样便，停进该种饮食腹泻即可停止，再进食又复发生。
寄生虫性腹泻 除阿米巴外梨形鞭毛虫、肠滴虫与结肠小袋纤毛虫均可致腹痛腹泻，后者甚至可见粘液血便，不易与慢性菌痢鉴别，如疑为菌痢而培养阴性，可反复送检粪便寻找原虫，或试用灭滴灵治疗，如疗效显著，可能为原虫病。蠕虫类中姜片虫、绦虫、钩虫、鞭虫等可致腹痛、腹泻，但无脓血，应多次检验粪便寻找虫卵确诊。绦虫病粪中可见节片。肠道蠕虫寄生率战时较平时尤高，常与其它腹泻疾病伴发。如驱虫后仍有腹泻，应另寻病因。慢性血吸虫病的临床表现似慢性菌痢，但常有肝脾肿大，如战时由于作战需要到过流行区且有疫水接触史，嗜酸粒细胞增高等，应作血吸虫皮内试验、毛蚴孵化与乙状结肠镜检查，钳取肠粘膜作压片查虫卵，常可确诊。
功能性腹泻 临床上有腹痛、腹泻，或腹泻便秘交替出现，粪便检查无病理成分，X线与内窥镜检查无器质性病变，常伴有不同程度的神经官能症表现者，称功能性腹泻，又称结肠激惹综合征。常于精神紧张、情绪激动或疲劳过度情况下发病，常于饭后排稀便、每日数次、一般不伴有腹痛，可能系进食后胃、小肠、结肠反射敏感、肠蠕动增加、排空加速所致。腹泻常随情绪变化而复发，有时粪便中含粘液较多，甚至排出粘液管型，故又称粘液性结肠炎，腹泻常持续多年而健康状态良好，其诊断原则在于排除器质性病变(参见“胃肠官能症”条)。
治疗 病因治疗： 一旦确诊应针对病因进行有效的治疗。如不能确诊又不能排除肠结核、阿米巴肠炎、慢性菌痢等，可给予足量有效药物作诊断性治疗，但不宜滥用抗生素。对症疗法：发作时饮食应少渣、高热量、高维生素，脂肪不宜过多，病情好转后逐渐恢复普通饮食，平时食物中应含有一定量的纤维素。腹泻伴痉挛性绞痛者可针刺足三里穴，可选用某种抗胆碱能药物或肌注维生素K3，解痉剂加异丙嗪疗效更好。腹泻严重导致脱水、电解质紊乱者，除纠正水、电解质平衡失调外，可给予各种止泻剂，如次碳酸铋等，无效时可短期给予复方苯乙哌啶。此外可单独或与药物配合针刺止泻穴，长强、阴陵泉、天枢、阳陵泉等穴。胃酸低者可给胃蛋白酶合剂，疑有消化不良者可给胰酶合剂、乳酶生等，神经紧张、睡眠不佳者可给镇静剂与安定剂。

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慢性腹泻

凡起病不论急缓，每天排便次数增多，便溏并伴有或不伴有病理成分，持续或间断存在2个月以上，称为慢性腹泻。但慢性腹泻与急性腹泻并无截然分界，病因也互有交叉，不典型病例的诊断须互相参照。
发病原理 主要是：
❶肠粘膜分泌异常增多，如局限性肠炎、慢性结肠炎。
❷肠蠕动过快，有时肠内容物的质和量正常而肠蠕动加快，如由于肠壁神经兴奋性异常增高（如神经官能性腹泻）、特殊化学物质的刺激（如类癌综合征）等。
❸消化和吸收不良，如“倾倒”综合征、吸收不良综合征等。但在不少慢性腹泻病例中，可能有多种因素存在。
病因 分为慢性消化系疾病与全身性疾病两类，其中主要为炎症、寄生虫、肿瘤及内分泌代谢障碍等（见表）。

慢性腹泻的病因分类

分 类	病 名
消化系疾病	肠原性慢性腹泻： 慢性肠道细菌感染 慢性细菌痢疾、肠结核、 肠菌群失调、Whipple病 肠寄生虫病 慢性阿米巴痢疾、肠鞭毛原虫 病(蓝氏贾第鞭毛原虫病、迈氏唇鞭毛原虫病、 入肠滴虫病)、结肠小袋纤毛虫病、胃肠型黑热 病、慢性血吸虫病、肠蠕虫病 原因未明与其他原因的肠炎 局限性肠炎、 慢性非特异性溃疡性结肠炎、肉芽肿性结肠炎、 嘈酸粒细胞性胃肠炎、放射性肠炎 肠肿瘤 结肠癌、直肠癌、小肠恶性淋巴瘤 肠吸收不良 吸收不良综合征 胃原性慢性腹泻：萎缩性胃炎、胃癌、胃切除 后 胰原性慢性腹泻：慢性胰腺炎、胰腺癌 肝胆原性慢性腹泻：肝硬变、长期阻塞性黄 疸
全身性疾病	内分泌代谢障碍疾病 甲状腺功能亢进症、 慢性肾上腺皮质功能减退症、垂体前叶功能减 退症、甲状旁腺功能减退症、糖尿病性肠病、胰 性霍乱、类癌综合征、Zollinger-Ellison综合 征、水中毒、低钙血症、尿毒症 药物性、食物过敏性因素 广谱抗生素、利血 平、新斯的明等，变态反应性胃肠病 血清蛋白质异常 低丙种球蛋白血症、免疫 球蛋白A重链病 维生素缺乏 烟酸缺乏症（糙皮病） 结缔组织病 硬皮病 神经官能症 结肠激惹综合征、神经官能性 腹泻

诊断步骤 须参考下列各项：
问诊 详细询问患者的职业、籍贯、居留地、病程，过去发作情况，诊断、治疗经过与疗效，诱发与缓解症状的因素，伴随症状如食欲与体重的改变、腹胀、腹痛、里急后重、以及排便次数、排便量与粪便性状等。过去消化系病史、过敏性疾病史、内分泌代谢障碍病史、胃肠手术史等，均有助于诊断。
血吸虫病有严格的地区性与疫水接触史。阿米巴痢疾盛行于热带与亚热带。肠滴虫病常为散发性，但亦有较集中的高发地区。结肠小袋纤毛虫病多发生于猪饲养员。变态反应性胃肠病见于过敏性体质患者。慢性细菌痢疾的形成常和不规则的抗菌药治疗有关。肠菌群失调可见于长期广谱抗生素疗程中、肠侧侧吻合术后等情况。高山性腹泻是发生在数千英尺以上高地的慢性腹泻，曾有报道见于印度高山地区，目前认为与热带性斯泼卢是同一疾病。
慢性腹泻伴有痉挛性下腹痛常见于结肠疾病，排便后腹痛往往暂时缓解。慢性腹泻伴脐周痛或右下腹痛，于排便后腹痛仍不缓解者，提示为小肠疾病。间歇性腹泻伴肠绞痛发作、局限性腹胀与肠蠕动亢进，提示为不完全性肠梗阻，可见于肠结核、局限性肠炎、小肠恶性淋巴瘤、结肠癌等。慢性腹泻而无腹痛，见于吸收不良综合征、肠菌群失调、糖尿病性肠病等。
腹泻与便秘交替，可见于肠结核、慢性非特异溃疡性结肠炎、慢性细菌痢疾、结肠激惹综合征等。慢性腹泻伴发热，须注意肠结核、慢性非特异溃疡性结肠炎、局限性肠炎、小肠恶性淋巴瘤、结肠癌、结缔组织病等。慢性腹泻伴有便血，可见于肠结核、局限性肠炎、小肠恶性淋巴瘤、慢性非特异溃疡性结肠炎、慢性细菌性与阿米巴性痢疾、结肠直肠癌等。慢性腹泻伴食欲不振，常见于慢性肝胆道疾病、胃肠道恶性肿瘤、慢性垂体-肾上腺皮质功能减退症等。慢性非特异溃疡性结肠炎、慢性痢疾、胰性脂肪泻常不影响食欲。甲状腺功能亢进症、糖尿病所致慢性腹泻常伴食欲亢进。慢性腹泻与消化性溃疡同时出现，应注意Zollinger-Ellison综合征。慢性腹泻发生于腹部或盆腔疾患放射治疗后，应注意放射性肠炎。
体格检查 慢性腹泻患者有进行性消瘦，应注意重症肝胆道疾病、慢性胰腺疾病、胃肠道恶性肿瘤、各种原因引起的脂肪泻、甲状腺功能亢进症、慢性垂体前叶功能减退症、慢性肾上腺皮质功能减退症、免疫球蛋白A重链病等。伴手足搐搦症者系因低钙血症所致，见于各种原因的脂肪泻、慢性尿毒症、甲状旁腺功能减退症等。伴腹水者见于失代偿期肝硬变、腹腔结核、腹腔转移癌等。伴腹块者见于腹腔恶性肿瘤、腹腔结核、小肠恶性淋巴瘤、局限性肠炎、血吸虫性肉芽肿等。腹泻、腹痛伴皮肤潮红发作，常见于类癌综合征。
多关节炎常并发于Whipple病。慢性腹泻伴变态反应现象(多关节痛、虹膜炎、多形性红斑、结节性红斑等)，可见于慢性非特异性结肠炎、肉芽肿性结肠炎、局限性肠炎、肠结核等。
实验室检查 注意以下几项检查。
血液检查： 大红细胞性贫血见于全胃切除术后、盲襻综合征、吸收不良综合征、肠侧侧吻合术后等慢性腹泻疾病。血象嗜酸粒细胞增多见于变态反应性胃肠病、嗜酸粒细胞性胃肠炎、阿米巴痢疾、血吸虫病、肠蠕虫病等。血清钾降低可见于胰性霍乱、Zollinger-Ellison综合征、重度脂肪泻等。在免疫球蛋白A重链病时，血清免疫电泳显示免疫球蛋白A重链(α链)明显增加。低丙种球蛋白血症时血清蛋白电泳显示丙种球蛋白明显低下。在胰性霍乱时，血中肠血管活性肽(VIP) 与肠抑胃肽(GIP)均明显增加。Zollinger-Ellison综合征时血清胃泌素水平明显增加(正常值低于100pg/ml，本综合征时常高出10倍或更多)。
尿检查： 类癌综合征时尿中5-羟基吲哚乙酸 (5-HIAA)增高(正常上限为10mg/24小时)。尿中17-羟皮质类固醇与17-酮类固醇测定对慢性垂体-肾上腺皮质功能减退症的诊断有重要价值。
大便检查： 细致观察新鲜大便。粪便量多而常呈水样者，见于胰性霍乱、Zollinger-Ellison综合征等。粘液便提示直肠、结肠激惹或炎症。脓血便见于慢性细菌性痢疾、慢性非特异溃疡性结肠炎、直肠结肠癌、肉芽肿性结肠炎、结肠血吸虫病等。大便成堆、不成形、色浅淡、泡沫多、呈酸臭气者见于发酵性消化不良。便溏、深棕色，氨含量多，呈碱性反应，有恶臭气者，见于腐败性消化不良。腹泻间歇期大便如羊粪，上附粘液，常见于结肠激惹综合征。
宜选取新鲜大便中病理性有形成分进行镜检。发现大量红细胞与脓细胞，是结肠炎的表现。发现大量未消化脂肪滴，提示为脂肪泻；如有未消化的淀粉粒、肌纤维与脂肪滴，提示胰腺外分泌功能不全。镜检并可发现溶组织阿米巴滋养体与囊胞、肠道鞭毛原虫、结肠小袋纤毛原虫、血吸虫卵和其他肠道蠕虫卵等，有助于明确慢性腹泻的病因。
大便进行痢疾杆菌培养与肠菌谱鉴定，对慢性菌痢与肠菌群失调的诊断有重要意义。痢疾杆菌阳性率随培养次数而递升，须采取新排粪便，防止尿液渗杂。阳性率高低的一般规律依次为：脓血样便、血性粘液便、粘液便、稀便、粥样便、成形便。
在试验餐后做消化与吸收功能试验，如脂肪负荷试验餐、Lundh试验餐，有助于了解脂肪的消化与吸收以及胰腺外分泌功能。放射性核素示踪化学物质吸收试验，既简便又准确，例如口服放射性胆酸甘氨酸14碳后的呼气试验、放射性维生素B₁₂吸收试验、¹³¹碘三油酸酯吸收试验等，均有助于吸收不良综合征的诊断。
器械检查 对慢性腹泻病例有便血史者应做直肠指检或直肠镜检。胃肠钡餐检查可发现上消化道与小肠的病变。钡剂灌肠造影有助于回盲部与结肠病变的诊断，目前推荐双重造影检查法。如检查结果不满意，则须做纤维结肠镜检查，在操作熟练者可观察到回盲部，并可采取活组织或溃疡表面分泌物涂片检查，对慢性结肠炎、慢性痢疾、肉芽肿性结肠炎、结肠血吸虫性肉芽肿、结肠癌等慢性腹泻疾病的诊断有重要意义。近年应用经口水压式小肠粘膜活检装置，对诊断小肠粘膜病变，如吸收不良综合征、Whipple病等有重要帮助。
神经官能性腹泻的诊断要慎重，须经详细检查和较长时期的观察方能确定。

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慢性腹泻

本病维吾尔医学名为依斯哈力 木孜慢，是指腹泻久而不愈为主要特征的腹泻。病因至今不清楚是哪一种体液的失调或腐败所致，但多见于热带地区。症见嘴唇和舌质绛红，有时在口腔和舌苔有创伤或有粒状小泡，口流涎水，饮食困难，白天尤甚在上午腹泻3—4次，腥臭带泡，色白或青绿，日见羸瘦，颜面苍白等。若不及时进行治疗预后不佳。治宜清理肠道，调节饮食为主。清理肠道宜用去毒蓖麻子油30 g内服。治疗本病调节饮食极为重要，可饮用牛奶1—3月，若有不适者，可改饮酸奶加冰糖或砂糖。若乳制品不合适者，可改食用绵羊肉、山羊肉或牛犊肉浆，若加砂糖更佳。忌用刺激性药物和食物及要戒酒为宜。

慢性腹泻chronic diarrhea

指原有之排便习惯发生变化，包括次数增多、粪便不成形、带黏液或脓血，持续或间断两个月以上者。主要是由于肠黏膜分泌异常增多 ，肠蠕动过快，消化和吸收不良等所致。慢性腹泻的病因分类大致为肠源性慢性腹泻、肠寄生虫病、肠道肿瘤、肠吸收不良、胃源性慢性腹泻、胰源性慢性腹泻、肝胆源性慢性腹泻、内分泌代谢障碍性慢性腹泻、药物或食物过敏性慢性腹泻、神经调节障碍性慢性腹泻，以及未明原因之慢性腹泻。