慢性肾功能衰竭（慢性尿毒症）
慢性肾功能衰竭又称慢性尿毒症，是指各种原因所造成的慢性肾脏实质性损害，毁损肾脏功能，从而产生一系列以蛋白质代谢产物潴留为主及水、电解质和酸碱平衡失调的临床综合征。
病因 各种肾脏病变如持续发展，最后均可导致慢性肾功能衰竭。主要病因有：
❶各型原发性肾小球肾炎：包括链球菌感染后肾炎、膜增殖性肾炎、急进性肾炎、膜性肾炎、局灶性肾小球硬化症等，是导致慢性肾功能衰竭的主要原因。
❷继发于全身性疾病的肾小球肾炎：包括各种结缔组织病引起的肾脏病变，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜肾炎、结节性多动脉炎、系统进行性硬化症、Wegener肉芽肿及亚急性感染性心内膜炎引起的肾脏病变等。
❸慢性肾脏感染性疾患： 如慢性肾盂肾炎及肾结核，其中慢性肾盂肾炎引起的肾功能衰竭的发生率仅次于原发性肾小球肾炎。
❹高血压及动脉硬化： 如肾动脉硬化和肾小动脉硬化及血管性病变引起的双侧肾动脉栓塞或静脉血栓形成。
❺代谢病： 如糖尿病、痛风、淀粉样变、胱氨酸贮积病等的肾脏病变。
❻慢性尿路梗阻： 肾结石、双侧输尿管结石、尿道狭窄、前列腺肥大、肿瘤、神经原性膀胱、膀胱癌、慢性输尿管膀胱瓣膜功能障碍引起的返流性肾病等。
❼先天性肾脏疾患： 多囊肾、遗传性肾炎、肾发育不良及各种先天性肾小管功能障碍等。
临床表现 分以下几个方面：
(1) 消化系统： 在尿毒症时积聚的氮质代谢产物自胃肠道分泌，经细菌的作用产生氨、二甲基胺及甲基尿素等物质，刺激胃肠粘膜，产生各种症状。加上神经系统的功能紊乱，可有食欲不振，呕吐，口中有异味。口腔不洁时易有口腔糜烂，胃粘膜常有糜烂及溃疡，有时出血，腹泻一日数次至十余次不等，大便稀薄，可带粘液及脓血，是为尿毒症性口炎、胃炎及 （或） 结肠炎的表现。重者可加剧水、盐代谢紊乱，使肾功能进一步恶化。
(2) 心血管系统：
❶高血压： 发生率在晚期为60～100%。血压中度升高，部分患者>230/130mmHg，常出现剧烈呕吐，甚至抽搐等高血压脑病的症状，有时可诱发急性左心衰竭。大部分高血压为水、钠潴留型，小部分高血压属肾素型(见“肾性高血压”条)。
❷尿毒症性心肌病： 在尿毒症晚期出现，表现为心力衰竭，传导阻滞，心律失常，全心扩大等。病理上可见心肌纤维肥厚，肌纤维束有灶性肿胀、变性，间质中也常有细胞浸润及钙质沉着。产生机理为综合性的，长期高血压和贫血造成的心脏负担过重及脂质代谢障碍造成的冠状动脉硬化可能是重要因素。
❸尿毒症性心包炎： 肾功能衰竭终末期产生纤维渗出性心包炎症状者临床上可达25～40%。应用超声心动图检查其发生率可达60～80%。患者多数感心前区闷痛、刺痛或挤压性疼痛，可伴有轻咳，但亦可无症状，体检：心前区有粗糙摩擦音。约30～40%心包炎患者有心包积液，重者甚至有心包填塞，透析治疗的病人较多见。心包膜可因纤维素沉着而增厚，最后可发生缩窄性心包炎。尿毒症性心包炎的发病机理尚未完全明了。纤维素性心包炎在透析治疗后好转，因此它可能与尿毒症毒素有关； 但对渗出性心包炎则用一般常规血液透析并不能完全预防或纠正其发生，而腹膜透析，延长血透时间，增加透析面积或使用特殊透析膜却可以部分纠正，故有人认为某些中分子物质可能为其发病原因，血液透析应用肝素可能对出血性心包炎的发生有一定影响。另外，在部分病人渗出液中可培养到病毒，或患者血清中病毒抗体效价升高，可能是免疫功能低下而发生病毒性心包炎。
❹动脉硬化： 尿毒症患者常有高血压，葡萄糖耐量试验降低，高尿酸及高脂血症及继发性甲状旁腺功能亢进，引起血管硬化、钙化。经长期透析延长了生命的患者，发生动脉硬化的病人增多，冠心病的发生率较一般为高，且可出现脑、肢体供血不足的表现，成为尿毒症透析患者重要死亡原因之一。
(3) 呼吸系统： 呼吸常稍快及加深，主要因贫血及酸中毒引起，呼气有氨味，易发生支气管炎。严重尿毒症患者肺部放射线检查可显示间质性肺炎样病变称尿毒症性肺炎，表现为以肺门为中心的二侧弥漫性较淡阴影。临床症状一般不显著，两侧肺底常可听到湿性罗音，重者则有较剧烈的咳嗽、气促、有时尚可咯血或发展为肺水肿。引起尿毒症肺炎的原因尚不完全明确。可能与水潴留、肺部慢性水肿、淤血及尿毒症毒素使肺部毛细血管通透性增加有关，通过强心、利尿，或透析治疗，症状及放射线表现均可好转或消失。少数患者出现胸水，以右侧为多。胸腔穿刺液内可见白细胞增多，以淋巴细胞及单核细胞为主，培养无细菌生长。
(4) 造血系统：
❶贫血：严重者血红蛋白可下降至2～3g/dl。多囊肾引起慢性肾功能不全者贫血出现相对较晚较轻。贫血一般为正常红细胞正常血红蛋白型。在周围血象中常可见少数形态不规则的红细胞。白细胞计数一般正常。骨髓象常示增生欠活跃。产生贫血的机理为：肾脏产生红细胞生成素减少，同时骨髓因受毒性产物的影响使干细胞增生不活跃； 红细胞寿命受潴留的代谢产物影响而缩短； 单核巨噬细胞系统功能减退，使体内铁质的再利用障碍； 慢性消化道出血及透析时出血； 营养障碍致使转铁蛋白水平降低，部分造血要素如组氨酸不足等。
❷出血倾向： 表现为鼻衄，牙龈出血，皮肤瘀斑及胃肠道出血等，其原因主要为血小板功能障碍。另外，部分凝血因子如Ⅱ、Ⅵ、Ⅸ、Ⅹ等亦常缺乏。
(5) 神经系统：
❶中枢神经系统： 早期病人常仅有头晕、易疲劳，记忆力减退或不易集中，性欲减退等，以后逐渐出现嗜睡，对外界反应迟钝，理解力减退，最后可有木僵、失语、谵妄、昏迷、抽搐及震颤等表现。病理检查常见神经细胞呈退行性变，部分轴突有脱髓鞘改变，重者脑组织有点状出血、坏死，一般认为与血中某些物质如酚类，吲哚类等潴留及酸中毒有关。脑电图可发现基本节律紊乱。
❷周围神经病变： 可表现为运动及感觉障碍或反射异常，常述肢体发麻，或灼热感，检查可发现痛觉减退或过敏，深感觉，位置觉有障碍。神经传导速度减慢，少数患者感下肢明显酸痛不适，活动后则好转，因而患者被迫将下肢经常活动，称为小腿多动综合征(restless leg Syndrome)。部分患者出现神经原性膀胱，在使用镇静剂、解痉剂后尿潴留症状可加剧。
❸透析后的神经并发症： 如透析失衡综合征等参见 “透析疗法”条。
(6) 皮肤与粘膜： 肤色较黑有弥漫性黑色素沉着，血内黑色素细胞刺激素可较正常人增高10倍。皮肤上可有尿素结晶，称为尿素霜。另外，常诉皮肤瘙痒，重者可影响睡眠。其原因除氮质代谢产物潴留刺激皮肤外，可能与甲状旁腺激素水平过高有关，切除甲状旁腺后常可使瘙痒迅速好转。皮肤及粘膜常有瘀斑和化脓性感染。(7) 水、电解质、酸碱平衡紊乱：
❶水代谢紊乱： 肾脏浓缩功能减退，稀释能力的损害一般出现较晚。每昼夜尿量及尿比重趋于固定。当肾小球滤过率<5ml/min时，尿量减少。此时若补液不当易出现心力衰竭。
❷钠代谢障碍： 尿钠排泄量趋于固定，如入钠量不足，限水不严，加以病人长期进低盐饮食，应用利尿剂，发生呕吐、腹泻，造成胃肠道钠的丢失等，易出现低钠血症。
❸钾代谢障碍： 如摄入过少，使用了利尿剂，或有胃肠道丢失，则易出现低钾血症。但在少尿时钾的排量显著减低，又可因酸中毒使细胞内钾大量逸出，而出现高血钾症。细胞内钾浓度早期可正常，晚期由于酸中毒及细胞钠钾交换障碍等原因，其浓度常与血钾浓度不平行。
❹钙、磷、镁代谢障碍： 血磷升高和血钙下降，当肾小球滤过率下降到40～50%以下时，血磷升高，血钙有下降倾向，甲状旁腺分泌代偿性增加，血钙和磷的浓度常维持在正常范围。当肾小球滤过率下降至30%以下时，则血磷明显升高，而血钙降低，血磷升高一般不引起严重症状，血钙降低则可引起手足搐搦症； 在长期严重肾功能损害时，25-羟胆骨化醇在肾转化为高活性1,25二羟胆骨化醇的能力下降，可引起肾性佝偻病或骨质软化症；在肾小球滤过率<30%时血镁常升高，一般不产生症状。但严重时可引起心肌抑制等。
❺酸碱平衡障碍： 常出现酸中毒，产生酸中毒的主要原因为酸性代谢产物的潴留，氢离子排出下降，氨产生减少和肾小管对重碳酸重吸收障碍。尿液一般呈酸性，但伴有肾小管性酸中毒时则尿液的pH也可不太低(参见“肾小管性酸中毒”条)。
(8) 肾性骨病 （肾性骨营养不良）: 指慢性肾功能不全时由于代谢-内分泌障碍导致的骨骼病变，包括肾性佝偻病，肾性骨质软化症，纤维性骨炎，骨硬化症及转移性钙化等。本病常见于病程较长的慢性肾功能不全患者，特别是长期透析者。实验室检查： 血钙大多下降，但在少数继发性甲状旁腺机能亢进明显者可正常甚至高于正常，血磷及碱性磷酸酶升高。
肾性骨病发病机理主要为：
❶继发性甲状旁腺功能亢进，可形成纤维囊性骨炎；
❷活性维生素D合成障碍，产生骨质软化；
❸在慢性酸中毒时，骨中碱性矿物盐类被利用作为缓冲而消耗：
❹降钙素水平上升造成部分骨质硬化。
(9) 性腺功能障碍： 在慢性肾功能衰竭时女性月经常不规则或闭经，不育，透析治疗不一定能改善。男性常有性成熟延迟，睾丸萎缩，阳萎，精子消失等。血中促卵泡激素及促黄体生成素均增高，用绒毛膜促性腺激素注射后不能使血睾丸酮浓度升高。这些提示靶细胞功能有障碍。在肾移植后性功能及生殖功能可好转。尿毒症患者可有乳房增大，作透析治疗者的发病数增加，少数感乳部疼痛或压痛，血中泌乳素及促黄体激素均增高，而睾丸素水平则降低或正常。原因尚不明。
(10) 免疫功能改变： 患者免疫功能不正常，皮内植物血凝素反应较低； 周围血中淋巴细胞数较少； 血液淋巴细胞转化率较低； 血清C5水平偏低； 白细胞吞噬作用较差； 血免疫球蛋白水平如IgG,IgA,IgM等多偏低。引起免疫功能异常原因尚不甚了解。慢性营养不良，某些毒性物质的潴留等可能为部分原因。总之，尿毒症患者免疫机能降低，易感染，如肺炎，泌尿道感染等，应注意预防。
治疗 治疗尿毒症的原则是去除诱发尿毒症增剧的因素； 调整饮食； 纠正水、电解质、酸碱平衡失调及解除或减轻尿毒症症状。
(1) 去除诱因： 慢性肾衰患者可因感染、脱水、发热、出血及进行性高血压等因素导致肾功能进一步衰退，加剧氮质代谢产物潴留，因此在治疗时必须去除这些诱因，有时肾功能可迅速好转。
(2) 饮食营养： 慢性尿毒症病人常有严重营养不足，故必须注意营养：
❶给予病人充足热量，每日总热量在1,600～1,800kcal以上(每公斤体重30kcal以上)，小儿按35～40kcal/kg体重给予。
❷蛋白质宜根据肾功能减退程度，调整摄入量，一般当内生肌酐清除率降至25%左右时即应开始控制，每日蛋白质进食量约为0.5g/kg 。饮食中应含有足够的必需氨基酸，宜选用高生物效价的蛋白质如鸡蛋、牛奶等，植物性蛋白质一般含非必需氨基酸较多，生物效价低，故应限制，尤其是含植物蛋白质较高的主食如玉米，面粉等，在肾功能继续恶化者，则控制更应严格。可用必需氨基酸替代蛋白质食物或用必需氨基酸的α-酮酸替代氨基酸而取得疗效。当内生肌酐清除率每分钟下降至10ml以下时，一般单用饮食疗法不能奏效，应进行透析疗法。
饮食疗法效果的判断，不能单凭血尿素氮浓度，应同时注意患者症状及一般健康情况，有时血尿素氮虽有下降，但患者体重减轻，血浆蛋白及血红蛋白水平降低，体力减退，则仍要作透析治疗。另外当患者有明显蛋白质丧失时应按具体情形，酌量增加蛋白质摄入。同时应给予足够的维生素及铁剂。
(3) 蛋白质同化激素的应用： 可促进蛋白质合成并减少分解代谢，从而减少氮质代谢产物的潴留。使用大剂量同化激素，还可促进骨髓干细胞的增殖作用而改善贫血。常用丙酸睾丸酮、苯丙酸诺龙、癸酸诺龙等制剂。应用时注意对肝脏的毒性反应及引起老年男性前列腺肥大、女性男性化等副作用。
(4) 纠正水、电解质和酸碱失衡： 可给葡萄糖盐水。若有严重高血压及心力衰竭，可根据病情调整钠、水补给量，应注意出入液量平衡。由于储钠功能减退，患者尿中有固体钠盐丧失，因此饮食中钠盐不能过分限制。轻度血钠过低，不必特殊处理，若低于130mEq且有缺钠症状，则宜补给。多尿及使用大量利尿剂者常伴映钾，应予补充； 无尿者应限制钾的摄入，若血钾过高应及时给予降血钾治疗。轻度酸中毒一般可暂时观察或给予碳酸氢钠，若二氧化碳结合力<30Vol/dl应绐予碱性药物如乳酸钠或碳酸氢钠静脉注射，宜分次给予避免过量。酸中毒纠正时可因血中钙离子浓度降低引起搐搦，此时可予葡糖酸钙静脉滴注. 为纠正血磷过高可口服氢氧化铝乳剂。
(5) 对症治疗： 恶心、呕吐除饮食控制外可用灭吐灵或氯丙嗪口服或肌注。抗胆碱类药物如阿托品，普鲁本辛等也可应用，但效果不佳且易引起膀胱潴留。腹泻有时顽固，对一般解痉药物反应差，重者可用鸦片酊类药物。心律失常或心力衰竭出现时应先检查有无诱因，如低钾、入液量过多等，并根据性质及严重程度采取相应治疗。急性肺水肿宜用苄胺唑啉5～10mg缓慢静注或滴注，同时可用洋地黄并积极准备透析治疗。心包积液应进行穿刺放液，若积液继续发生，可试用强的松口服或琥珀酸氢化可的松或甲基强的松龙注入心包内，遇顽固性心包积液时可作心包开窗术，心包增厚发生缩窄时作心包切除。高血压患者宜限制钠盐摄入，减少水钠潴留，并给予降压药如甲基多巴、敏乐定及心得安等。
贫血若有慢性失血者应补给铁剂，贫血严重者少量输血或输红细胞。有神经精神症状者可对症处理，如烦躁不安者可给予安定，异丙嗪或水合氯醛，抽搐者给予苯妥英钠，阿密妥钠注射，但应注意药物可能在体内蓄积以致过量，易与尿毒症末期昏迷相混淆。
对肾性骨病应补充钙剂，给乳酸钙的同时给予维生素D2或D3，根据血钙浓度及症状调整剂量，如疗效不佳可换用双氢速固醇每日0.25～0.5mg，或25羟胆骨化醇每日 5mg,1,25二羟胆骨化醇每日2～10μg 。如血钙升高而症状未见减轻，应探查甲状旁腺，如有腺瘤应作切除。
(6) 口服透析： 当患者肾功能继续下降，单用饮食控制已不能收效时可加用口服透析治疗。其方法为在清晨时空腹口服温透析液，每日或隔日一次，每次3,000～4,000ml，每五分钟服200ml左右，若病人能耐受，总量可增加至7,000ml，每升透析液含甘露醇或山梨醇180ml，钠60mEq，钾4mEq，钙2mEq，氯46mEq，碳酸氢20mEq，服后患者产生腹泻。口服透析者可改善胃肠道症状，血尿素氮亦有下降，若患者尿量过少，口服透析一般无效。在少尿时甘露醇可在体内潴留以致水肿，故应注意防止水、电解质紊乱。这种疗法只能暂时或短期应用，因长期腹泻对营养不利。除少尿外，对重症高血压、心脏扩大和体液潴留患者慎用。
抗感染药物在肾功能减退应用时的参考数据和给药调整方法表
| 药 物 | 主要排
泄途径 | 肾排出
(24小时)(%) | 半衰期（小时） | 肾功能减退时用药的调整 | 透析清除 | 肾
脏
毒
性 | 备 注 |
| 正常 | 肾病末期 | 剂量
(D)
间隔时
间(I) | 肾功能损害程度 | 血
液 | 腹
膜 |
| 轻度 | 中度 | 重度 |
青
霉
素
族
抗
生
素 | 青霉素G | 肾（肝） | 58～85 | 0.5 | 6～10 | D
I | 100
6～8 | 100
6～8 | 50
12 | + | - | ± | 注意K+的毒性反应 |
| 甲氧苯青霉 | 肾（肝） | 70(6) | 0.5 | 4～8 | I | 4～6 | 4～6 | 8～12 | - | - | + | |
| 乙氧蔡青霉素 | 肾（肝） | 12 | 0.5 | 1.2 | I | 6 | 6 | 6(8～12) | - | | ± | |
| 苯唑青霉素 | 肾（肝） | 25～35 | 0.5 | 2 | I | 6 | 6 | 8～12 | - | - | ± | |
| 邻氯青霉素 | 肾、肝 | 40～50(6) | 0.5 | 0.8 | I | 6 | 6 | 8～12 | - | | - | |
| 双氯青霉素 | 肾（肝） | 60～70 | 0.5 | 1.0 | I | 6 | 6 | 8～12 | - | | - | |
| 氨苄青霉素 | 肾（肝） | 60（肌） | 1.5 | 8(～20) | I | 6 | 9 | 12～15 | + | - | - | |
| 羟氨苄青霉素 | 肾 | 60～70(6) | 1 | 7 | I | 8 | 12 | 16 | + | | - | |
| 羧苄青霉素 | 肾（肝） | 78(12) | 1.5 | 10～20 | I
D | 4～6
100 | 6～12
50 | 12～16
25 | + | ± | - | 肾功能损害严重时
治疗尿路感染无效 |
头
孢
菌
素
族 | 羧噻吩青霉素 | 肾 | 82(6) | 1～1.5 | 15 | D
I | 100
4 | 50～75
8 | 50
12 | + | + | - | |
| 头孢菌素Ⅰ | 肾（肝） | 61(12) | 0.5～1.5 | 3～(18) | I | 6 | 6 | 8～12 | + | + | + | 重度肾功能减退时
不用以治疗尿路感
染 |
| 头孢菌素Ⅱ | 肾 | 75～85(12) | 1.5 | 20～23 | - | - | - | | + | + | + | 肾功能减退时应避
免使用，但必要时在
肾病期可考虑用小
剂量(0.5QD) |
| 头孢立新 | 肾 | 70～80 | 1～2 | 5～30 | I | 6 | 6 | 6～12 | + | + | - | |
| 头孢唑啉 | 肾 | 80～95 | 1.8 | 56 | I
D | 8
100 | 12
50 | 24～48
25 | + | - | ± | 肾功能损害严重时，
对尿路感染无疗效 |
| 头孢雷定 | 肾 | 99 | 1.3 | 8～15 | D | 100 | 50 | 25 | + | + | - | |
| 头孢赛曲 | 肾 | 95(12) | 1.5 | 15～30 | D | 100 | 50 | 25 | + | + | - | |
| 头孢匹林 | 肾（肝） | 54（肌）
72（静）(12) | 0.6 | 2.4 | I | 6 | 6 | 12 | + | | - | |
| 头孢羟唑 | 肾 | 80(6) | 0.5 | 9 | D
I | 100
6 | 50～75
6～9 | 50
9 | - | - | - | |
| 头孢甲氧霉素 | 肾 | 77～99(12) | 0.8 | | I | 8～12 | 12～24 | 24～48 | | | ± | |
四
环
素
族 | 四环素 | 肾（肝） | 20～30（口）
750（静） | 6～8 | 30～80 | I | 8～12 | 12～24 | 24 | - | - | ± | 四环素族抗生素(除
强力霉素外)在肾功
能减退时不宜应用 |
| 土霉素 | 肾（肝） | 70 | 10 | 72～100 | I | 12 | 12～48 | - | - | - | ± | |
| 金霉素 | 肾、肝 | 18 | 5～6 | 7～11 | I | 6 | 6 | 8～12 | - | - | ± | |
| 强力霉素 | 肾、肝 | 23 | 15～25 | 15～36 | D | 不变 | 不变 | 不变 | - | - | ± | |
| 二甲胺四环素 | 肝 | 7～8(48) | 12 | 30 | I | 12 | 18～24 | 24～36 | - | - | - | |
氨
基
甙
类 | 链霉素 | 肾 | 40～90 | 2.5
(1.2～3) | 100 | I | 24 | 24～72 | 72～96 | + | + | + | |
| 卡那霉素 | 肾 | 40～80 | 3～4 | 72～96 | I | 24 | 24～72 | 72～96 | + | + | ⧺ | |
| 庆大霉素 | 肾 | 4～80 | 2 | 48～72 | D
I | 75～100
8～12 | 50～75
12～24 | 25～50
24～48 | + | + | + | |
| 丁胺卡那霉素 | 肾 | 83 | 2～2.5 | 30 | I | 12～18 | 24～36 | 36～48 | + | + | + | |
| 新霉素 | 肾 | 30～50 | 2 | 24 | | - | - | - | + | ? | ⧺ | 一般不作注射用 |
| 妥布霉素 | 肾 | 30～90 | 2 | 53.4 | I
D | 12～18
30～100 | 24
15～30 | 24
5～15 | + | + | + | |
（续表）
| 药 物 | 主要排
泄途径 | 肾排出
(24h)(%) | 半衰期（小时） | 肾功能减退时用药的调整 | 透析清除 | 肾
脏
毒
性 | 备 注 |
| 正常 | 肾病末期 | 剂量
(D)
间隔时
间(I) | 肾功能损害程度 | 血
液 | 腹
膜 |
| 轻度 | 中度 | 重度 |
其
他
抗
生
素
和
化
学
制
剂 | 氯霉素 | 肝（肾） | 5～15 | 2.5 | 3～7 | I | 不变 | 不变 | 不变△ | ± | - | - | *同时有肝肾功能损
害者可显著延长
△应慎用 |
| 洁霉素 | 肝（肾） | 2～8（口）
30～60（注射） | 4～5 | 8～12 | I | 6 | 6 | 8～12 | - | - | - | |
| 氯洁霉素 | 肝（肾） | 5～13（口） | 2～2.5 | 1.5～3.5 | ± | 6 | 6 | 8～12 | - | - | - | |
| 红霉素 | 肝（肾） | 1.2～2（口）
15（静注） | 1.5～3 | 4～6 | D | 不变 | 不变 | 不变 | -? | -? | - | 由于分子量较大，血
清蛋白结合率较高，
估计透析清除较差 |
| 多粘菌素B | 肾 | 60(40～80) | 1.6～8 | 48～72 | I | 24 | 48 | 72 | ±? | ±? | ⧺ | |
| 粘菌素（磺盐酸） | 肾 | 65 | 2～4 | 24～48 | D | 75 | 50 | 25 | ± | (+)
? | ⧺ | |
| 利福平 | 肝、肾 | 10～30 | 4～8 | 4～8 | D | 不变 | 不变 | 不变 | - | ? | - | |
| 异烟肼 | 肝、肾 | 50～70△ | 0.5～1.5
2～4 | 4～17 | D | 100 | 75 | 50 | + | + | - | 多为灭活的代谢产
物 |
| 乙胺丁醇 | 肾（肝） | 80 | 4 | 8 | I | 24 | 24～36 | 48 | + | + | - | |
| 对氨柳酸 | 肾、肝 | 85(7) | 0.75 | 23 | I | 8 | 12 | 不用 | + | | - | |
| 新生霉素 | 肝（肾） | 2～3 | 6～10 | - | I | 不变 | 不变 | 不变 | ? | ? | - | |
| 万古霉素 | 肾 | 80～90 | 6～8 | 240 | I | 24～72 | 72～
240 | >240 | - | - | ⧺ | |
| 两性霉素B | 体内灭
活（肾） | 40(7日) | 18～24 | 40 | I | 24 | 24 | 36* | - | | ⧺ | *使用最低有效量，
对肾脏感染尢疗效 |
| 5-氟胞嘧啶 | 肾 | 90 | 4(3～6) | 30～50 | I
D | 6
100 | 12～24
50 | 24～48
25 | + | + | - | |
磺胺甲基异恶唑
甲氧苄氨嘧啶 | 肾 | S73～85
T40～60 | 9～11
10～15 | 20～50
24 | I | 12 | 18 | 24* | + | | | *尽量避免使用 |
| 萘啶酸 | 肾（肝） | 4～7（萘）
8.5～9(无活
性) | 1.5 | 21 | D | 不变 | 不用* | 不用* | ? | ? | - | *代谢产物软聚 |
| 呋喃呾啶 | 肾 | 30 | 0.3 | 1 | D | 不变 | 不用 | 不用* | | | - | *同上(产生神经病
变) |
灭滴灵(甲硝哒
唑) | 肾肝 | 70 | 6～14 | 7 | I | 8 | 12 | 24 | + | ? | - | |
| 孟德立胺 | 肾 | 90 | 3～6 | ? | D | 不变 | 不变 | 不用 | ? | | - | |
注：I Ⅰ给药时间的调整（小时） D剂量调整(为正常剂量的%) 肾排出中有( )者为肾排出时间(不是24h者) 主要排泄途径中有( )者表示少量(7) 利尿剂的应用： 肾功能衰竭时氮质代谢产物的排泄常与尿量有密切关系，因此利尿常可以改善尿毒症症状。在常用利尿剂中，乙酰唑胺，安体舒通等利尿剂作用很弱，且有潴钾作用，故一般不用。噻嗪类利尿剂作用虽较强，但当肾小球滤过率降至正常的25%以下时，效果不明显。髓襻利尿剂如利尿酸钠及速尿作用强烈，在离峰时可将髓襻升支水、钠重吸收能力阻断40～50%，且在肾小球每分钟滤过率仅5ml仍有作用，并可维持1～3h，因此常选用。但这二种药均可增高血尿酸浓度，且对听神经有一定毒性，利尿酸钠可引起持久性听力障碍，应加注意。一般在尿毒症时利尿酸钠的用量为100～200mg口服或肌注每日二次。速尿由于副作用较小应用较多，口服或静注自40～60mg每日2 ～3次开始，逐渐增加剂量，可静脉滴注达每日1,000mg以上。在大剂量应用时，应避免同时应用对听力有影响的药物。
(8) 透析疗法： 参见“透析疗法”条。
(9) 尿毒症时用药剂量： 许多药物是通过肾脏排泄的，因此尿毒症时容易引起潴留中毒。用药初剂或饱和量一般与常人相似，但由于药物代谢排泄有障碍，故以后给药期间或维持量必须加以调整。肾功能不全时，药物在体内半衰期的延长与血肌酐水平的上升或内生肌酐清除率下降的程度是平行的，因此可根据这二个指标调整剂量。
抗菌药物有不少对肾脏有毒性作用，并且有相当一部分是经肾脏排出的。因此，尿毒症时必须参考肾功能损害程度及是否用透析疗法等调整药量 （其调整方法见表）。青霉素族中异恶唑类如氯唑青霉素、双氯青霉素、苯甲异恶唑青霉素等尿毒症时不必调整剂量，但羧苄青霉素、甲氧苯青霉素等在内生肌酐清除率每分钟<15～25ml时，氨苄青霉素每分钟则在<10ml时进行调整，青霉素G虽需待内生肌酐清除率<10ml时始需减量，但在尿毒症合并高钾血症时应慎用其钾盐制剂。四环素组除强力霉素外在尿毒症时均易引起潴留，同时尚可引起细胞分解代谢亢进，使尿毒症加剧。氯霉素血中半衰期虽在肾功能减退时仅稍有延长，但其代谢产物在尿毒症时可以潴留，后者可使贫血加剧，故亦以禁用或减量使用为宜。镇静剂及抗惊剂如巴比妥类、安定、苯妥英钠等虽然主要不在肾脏代谢，但在尿毒症时，由于蛋白代谢障碍使药物与蛋白结合的部分减少，加之病人耐受性差，一般剂量也可引起严重反应； 如有昏迷、血压下降、尿潴留等，应用时也需减量。口服降糖药物中甲磺丁脲剂量可不调整，氯磺丁脲在尿毒症时可潴留引起严重低血糖或乳酸性酸中毒，应予禁用。强心苷类地高辛在正常情况下完全由肾排出，严重尿毒症时其半衰期可延长3～4倍左右，使用时应减量或延长给药时间，但洋地黄毒苷、毛花甙丙则与肾代谢无关，仍可按原剂量使用。另外，还有不少药物可在血液透析或腹膜透析中丢失，分子量较小或与蛋白质结合较少的药物尤其如此，因此在慢性透析病人中为保证药物的浓度，在透析日药物剂量需增加。