急性心内膜下心肌梗死acute subendocardial myocardial infarction

亦称“心内膜下心肌梗死”。指坏死区仅局限于心内膜下心肌的急性心肌梗死，其心电图改变主要取决于心内膜下心肌坏死层的厚度。当坏死层不超过心室壁厚度的1/3～1/2时，QRS波群可无明显改变，仅可看到心肌缺血和损伤型改变，R波大致正常。无病理性Q波或QS波，仅出现ST-T演变；当坏死层达到心室壁厚度的1/3～1/2时，可出现病理性Q波，即相应的导联呈Qr或QR型。急性心内膜下心肌梗死时，损伤型S-T向量指向梗死区，故大多数导联可出现持久(持续24h以上)而显著的S-T段下降。若缺血区贯穿整个心室壁时，则伴有T波倒置。此时应注意与急性冠状动脉功能不全相鉴别，后者的S-T段下降多为一过性。常在数小时之内恢复，无心肌梗死病史及临床表现，常见于心绞痛发作时。根据梗死范围的不同，心内膜下心肌梗死可分为左心室前外侧壁内膜下心肌梗死、左心室广泛内膜下心肌梗死、左心室前壁内膜下心肌梗死、左心室后壁内膜下心肌梗死和左心室游离壁内膜下心肌梗死等不同类型。此外，T型心肌梗死及乳头肌梗死，也属于急性心内膜下心肌梗死的范畴。需要注意，心内膜下心肌梗死常伴有R波减小。因此，其诊断就不能完全根据几乎所有左心室心外膜面导联出现R波减小、S-T段压低及/或T波倒置的表现，还要考虑以下情况：
❶当左室前壁发生内膜下心肌梗死时，由于正常情况下V₁、V₂导联的r波很小，此时若有r波减小，便容易使该导联出现QS波。
❷当左室后壁心内膜下心肌梗死时，V₇～V₉导联r波减小，而对应的V₁、V₂导联中r波“镜像”增高，出现RS或Rs波形。
❸表现为部分导联或所有导联R波电压普遍减小。此种表现最为常见。如不与发病前的心电图对比，极易漏诊。因此，有人主张年龄超过40岁以上的人应常规进行心电图检查，并予保留备查。
❹V₁、V₂导联出现qrS波形。
❺需要强调的是右心室心内膜下心肌梗死必须引起足够的重视。已经进行和正在进行的研究初步表明，右室心肌梗死并非少见，而且右室心肌梗死的定位渐趋明确。由此可见，右心室（包括不同部位或不同范围）的心内膜下心肌梗死可能是存在的，对此可采用头胸导联、胸腹导联等探测，并根据其有关右心室外膜面导联(如V₃～V₉R)中R波减小，S-T段移位或/及T波改变等进行诊断，亦可根据对应的左胸导联(V₂～V₆)的“镜像”改变提示诊断。由此可见，对冠心病患者描记心电图应常规描记12导联，必要时选用新导联并描记后胸及右胸导联，且有时需要前后对比，具体分析，动态观察。