心脏瓣膜病valvular disease

心脏瓣膜和瓣孔发生形态或结构性变化的一种疾病。多发生于马、猪和牛。先天性心脏瓣膜病多因心房间隔卵圆孔闭锁不全所致；后天性心脏瓣膜病由急性心内膜炎、心肌炎转变而来。受害瓣膜或瓣孔有不同类型，如二尖瓣闭锁不全、三尖瓣闭锁不全、左右房室孔狭窄、主动脉瓣闭锁不全、主动脉孔狭窄、肺动脉瓣闭锁不全和肺动脉孔狭窄。由于心脏瓣膜闭锁不全或瓣孔狭窄，妨碍了血流通过心脏各孔，心脏听诊有缩期或舒期杂音，严重时能引起充血性心力衰竭。无治疗意义。

心脏瓣膜病

以心脏瓣膜病变为基础的常见的心脏病。由于感染炎症、动脉硬化和先天畸形等因素使心脏瓣膜失去关闭严、开放全的作用，以致心功能发生障碍。风湿性心脏病二尖瓣狭窄和关闭不全最常见；老年性心脏病二尖瓣和主动脉瓣纤维化、钙化导致瓣膜狭窄和关闭不全次之。

心脏瓣膜病

心脏瓣膜病可分为先天性和获得性两类。本条主要叙述获得性心脏瓣膜病变。在获得性心脏瓣膜病变中，以风湿性最为常见。此外，细菌性心膜炎、病毒感染和动脉粥样硬化均可累及和损害心脏瓣膜。风湿性心脏瓣膜病乃是风湿性心内膜炎侵犯瓣膜的后果。由于瓣叶的增厚、粘连、融合、收缩变形以及腱索和乳头肌的缩短，其结果产生瓣膜狭窄或（和）关闭不全。根据尸检资料统计，二尖瓣损害最常见，主动脉瓣次之，二尖瓣单独受累者占46.7%，二尖瓣和主动脉瓣联合受损者占34.5%，单独累及三尖瓣或肺动脉瓣者极少见。
二尖瓣病变 (1)二尖瓣狭窄： 二尖瓣狭窄时(瓣口直径小于1.5cm)，左心房排血受阻，于是左心房压力升高而扩大。接着肺静脉压力，然后肺动脉压力也随之升高，形成肺循环高压。此时右心室因排血负荷加重而增大，左心室及主动脉因血流量减少可萎缩。X线表现为心影呈二尖瓣型（似梨形），多半为轻度或中度增大。增大程度与病变、病程、肺循环压力和心房颤动等因素有关。左心房的增大出现最早。右心室增大出现稍迟，但经常存在，与肺循环高压程度有密切关系。左心室不大或相对萎缩。主动脉结往往缩小。一般而论，肺循环改变较著，始则出现肺静脉高压，肺内血流分布产生改变，其顺序为上肺叶静脉扩张，下肺叶静脉收缩及上肺叶静脉进一步扩张，继之可有间质性肺水肿出现。在此基础上可发生肺动脉高压，主要表现为肺动脉段凸出，中心动脉干扩张及周围血管纤细。长期肺循环高压可以引起含铁血黄素沉着和肺内骨化结节的出现。一般平片上显示二尖瓣钙化的机会不多(X片-54)。
(2) 二尖瓣关闭不全： 在心室收缩期，右心室内血液返流入左心房。在心室舒张期，左心房内相应过量血液又流入左心室，左心房、室皆因血流量负荷增加而增大，其程度与返流量成正比。左心房内压力升高呈间隙性，若心房代偿良好。则肺循环的改变不著。但重度病变可引起不同程度的肺循环高压。X线表现以左心房、室的增大为主，心脏及左心房的增大较同等程度的二尖瓣狭窄显著，也常并有右心室增大，但肺循环高压改变远不及后者明显(X片-55)。大量返流者，透视下可观察到左心房区域在左心室收缩期有扩张性搏动。
(3) 二尖瓣狭窄合并关闭不全： 心脏增大一般更为明显，左心房，左、右心室同时增大，而左心室的增大为X线提示狭窄合并关闭不全的重要征象。如左心房高度增大而肺循环高压较轻，常以关闭不全为主。若心脏和左心房增大较轻而肺循环高压较重则以狭窄为主。需进一步鉴别时，可考虑作左心室造影。
主动脉瓣病变 (1) 主动脉瓣狭窄： 左心室因排血受限，压力负荷加重而发生肥厚，代偿丧失时可以扩大。升主动脉发生狭窄后扩张。肺循环一般正常。X线示心影呈主动脉型，轻度增大或不大。左心室缘圆隆或心尖稍下移。升主动脉膨凸扩张，搏动增强(X片-56)。左心衰竭时，心影及左心室增大或明显增大，此时可有肺淤血及左心房增大。
(2) 主动脉瓣关闭不全： 在心室舒张期，主动脉内血液返流入左心室；在收缩期，过量血液又从左心室驱入主动脉内，两者均因血流量负荷增加而扩张。其扩张程度与返流量和病程相关。X线示心影呈主动脉型，左心室增大，心尖向左下延伸，心腰凹陷，升主动脉及弓部膨凸扩张。透视或记波摄影显示主动脉及左心室的搏动明显增强并呈现陷落脉，与临床上脉压差增宽及周围血管体征意义一致。左心衰竭时，左心室进一步扩大，并有肺淤血。
(3) 主动脉瓣狭窄合并关闭不全： 一般，其血液动力学变化对主动脉和左心室影响更大，心影和左心室的增大颇为显著。左心室缘明显向左下方延长，心腰凹陷，主动脉升部和弓部凸出。单纯主动脉瓣狭窄和单纯关闭不全的临床X线鉴别比较容易，当两者并存时，孰轻孰重，需结合升主动脉造影分析。
二尖瓣和主动脉瓣联合病变 联合瓣膜病变中，每一瓣膜病变中的狭窄或关闭不全以及两个瓣膜中的病变，均可以轻重不一或均显著，主要可分下列三种情况：
(1) 主动脉瓣病变为主： 心影近似主动脉型，以左心室增大为主，主动脉结增宽，两者搏动增强。若同时有较明显的左心房增大及淤血存在，则提示合并二尖瓣病变。但必须注意与单纯主动脉瓣病变合并心力衰竭区分。超声心动图对二尖瓣狭窄具有重要的诊断价值，可帮助鉴别。
(2) 二尖瓣病变为主： 心影近似二尖瓣型，左心房、右心室的增大以及肺淤血较明显。如二尖瓣病变以狭窄为主，由于二尖瓣狭窄和主动脉瓣病变对左心室血液动力学的影响和作用可能相互抵销，故左心室可以不大，有时仅轻度增大。但因受明显增大的右心室的影响，以致在平片上不易作出正确估计。鉴别诊断应结合杂音等临床情况全面考虑，必要时作升主动脉造影予以确定。
(3) 二尖瓣和主动脉瓣病变均显著：心影呈二尖瓣-主动脉型，左心房和左、右心室的增大均显著。主动脉结凸出，搏动增强，左心缘呈典型的“四弓型”改变。肺循环改变也很明显。