心脏手术后的康复医疗

心脏手术后康复医疗的目的是为了预防术后并发症，提高手术治愈率，降低病残率及死亡率； 提高心肌贮备力和收缩力，促使心功能及早恢复，并增强机体代偿功能及应激能力，尽快地使患者恢复身心健康，以维持长久的手术疗效，从而改善远期预后。
心脏手术后康复的病理生理学 各种病因所引起的心脏疾患，具其固有的病理解剖特征。随着病程发展，心肌损害，心脏功能逐渐向心力衰竭转化。心脏手术前的患者多具有不同程度的肺充血、体循环充血及心输出量不足三种症候群同时结合并存。这种血流动力学的改变，导致一系列机体的功能障碍。循环系统为了发挥其代偿适应机制，动用心脏储备(如增加心率，心脏扩张，心肌肥大)来维持机体必要的排血量。康复医疗促使这一代偿功能发挥得更完备。心脏手术虽然矫治了主要的心脏器质性病变和血流动力学障碍，改善了心功能，但后遗心肌的损害，心脏各房室腔代偿性扩张与心肌肥厚，肺血管继发性病变导致的肺循环高压，长期静脉压增高内脏瘀血、组织缺血等造成的损害，心脏手术应用移植物如涤纶编织片修补缺损，人工瓣膜，人工血管外通道等重新建立的血流动力学变化，以及心脏手术后遗症，均要求患者在术后一定时期内，进行早期康复锻炼，进一步发挥机体的自身调整作用和心血管代偿功能，逐渐地纠正可逆性损害，以期达到最大限度的功能恢复。心脏术后早期康复活动的病理生理如下。
(1)增强和改善循环系统功能，防止因长期卧床开始活动时发生心动过速和体位性低血压。减少下肢静脉瘀血障碍。预防由于循环血量减少，血浆容量降低，血液粘稠度增加而继发血栓栓塞。
(2) 扩张冠状动脉，增加心肌血流量，提高心肌供血及贮备力。保持冠状动脉搭桥的通畅率。防止心脏人工移植物及心腔内附壁血栓形成。改善心功能，维持手术长久疗效。
(3)降低血脂浓度(甘油三脂、胆固醇)、减少血小板聚集、脂肪沉积及神经体液性过度反应。
(4) 改善肺功能，增加肺活量及肺的顺应性，纠正通气——血流比例失调，降低肺小动脉阻力及肺毛细血管压力、改善肺循环高压。
(5) 肾脏血流灌注量增加，改善了肾功能变化引起的钠水潴留。消化道循环及肝循环功能增强，减少了消化系的症状，促进了食欲。康复活动更有利于脑循环的自稳调节功能的恢复。
(6) 防止废用综合征，增强体力，加速胸部切口的愈合。
(7) 促使患者尽早恢复健康的心理因素，恢复优质的生活和工作能力。
康复医疗的适应证及禁忌证 康复医疗仅适应于手术对心脏病变及畸形矫治满意的患者 (如无房室水平残余分流、无房室瓣功能障碍、无心室流出道狭窄等)。并要求无手术并发症。
适应证：
(1) 临床静息状态下无心悸、气促、胸痛、心绞痛等。
(2) 无心力衰竭。
(3) 心率低于110～120次/分。
(4) 无严重心律失常。
(5) 心电图无心肌缺血改变，S—T段偏移小于1.0mm。
禁忌证
(1) 心脏手术对病变及畸形矫治不满意，患者反复出现失代偿性心力衰竭。
(2) 冠状动脉搭桥术后仍持续存在不稳定型心绞痛，静息状态下心电图示S-T段压低≥3mm或近期又发生心肌梗塞。
(3) 严重心律失常。
(4) 术后呼吸功能不全，持续低氧血症，血气分析、血氧分压<8.00kPa (60mmHg)。
(5) 休息时血压>26.7/16.0kPa(200/120mmHg)，站立或活动后诱发不良血压反应。
(6) 术后近期发生体、肺循环栓塞。
(7) 下肢血栓性静脉炎或下肢供血不足出现间歇性跛行。
(8) 发烧、临床不排除感染性心瓣膜心内膜炎。
(9) 胸骨切口愈合不良或胸骨切口感染。
(10) 术后心包切开综合征。
(11) 术后活动性风湿性心肌、心瓣膜，心包炎。
(12) 心脏应用移植物（如人工瓣膜置换术）后，发生严重贫血或/及有黄疸、血色素尿等。
(13) 术后显性糖尿病加重。
(14) 术后抗凝治疗不当、凝血机制紊乱，有出血倾向。
以下情况应慎重进行或延缓进行康复医疗：
❶心律失常： 左束支传导阻滞，预激综合征持续存在、频繁发作。
❷术后仍继续应用体外固定频率型心脏起搏器。
❸心绞痛： 冠状动脉供血不足，心电图有“S-T”、“T”改变。
❹电解质紊乱。
❺显著肥胖、患动脉硬化的患者。
❻术后有肝、肾功能损害。
❼术后仍存在较重的肺循环高压。
❽心血管药物临床治疗阶段 (如洋地黄或β阻滞剂等。
❾低温体外循环术后脑损害不稳定期。
心脏术后康复医疗
术后早期康复
(1) 康复医疗的方法：
❶凡确定需行心脏手术的患者，术前应进行心功能临床分级判定，并接受康复医疗知识的宣教。
❷为防止术后肺部并发症，术前开始接受呼吸操的康复训练。
❸心脏病患者在术后24～48小时内，在加强监护病室接受严密观察及相应处理，待体征平稳，去除纵隔及心包引流管，脱离呼吸机、心脏临时起搏器以及停止应用升压药等。在病人无低心排血量综合征，无心力衰竭，无心律紊乱、出血及高烧。即可开始进行康复医疗。
❹如病情平稳，一般在术后3～4天，患者离开监护室转入普通病房，除继续接受抗菌素、抗凝药物治疗等以外，若无禁忌证，即可开始按康复医疗程序进行锻炼，循序渐进地增加康复活动量，直到完成二阶梯双倍运动试验及预定的踏车负荷量。
康复医疗程序制定应根据术前病情，手术对心脏病变或畸形的矫治效果，有无术后并发症、手术前后心功能、患者生理反应，以及患者体质及年龄等。要求执行时循序渐进，求耐力而不强求速度。康复程序一般可为期15～20天。
(2) 心脏术后康复医疗程序见附表
心脏手术后遗症的康复 心脏手术后遗症如中枢神经系统并发症： 脑缺氧、脑栓塞； 颅内出血术后、偏瘫、失语、思维活动障碍。肢体栓塞术后功能障碍。胸骨愈合畸形、心脏手术矫正病变及畸形不满意导致的心功能不全等。医师可以根据心脏手术不同类别后遗症的性质、程度、特征及患者年龄、体质等，参照有关相应的康复内容，进行康复程序的设计。

心脏术后康复医疗程序

心脏手术后恢复期康复 有如下内容
(1) 家庭康复（术后恢复期康复）: 出院后家庭康复一般由手术后第三周恢复期开始，最短的康复期为3～6个月，直至患者恢复优质的日常生活和工作。应在患者出院前进行运动试验以了解患者耐量，家庭康复要求医师定期在随诊中给予指导，并根据心功能恢复情况调整康复锻炼计划，以期达到既安全又有效的目的。锻炼形式可多种多样，从自理生活开始到散步、打太极拳、游泳、气功疗法等。
练心率及运动试验所测得允许运动的代谢当量为指标设计的运动方案，掌握运动量。
❷运动中自我测试心率及评价自我感觉，使心率保持在训练心率水平以下。
❸消除高危因素： 积极治疗高血压、冠心病、糖尿病、高血脂症。
❹消除心理上的紧张因素，保持精神愉快。注意生活起居规律，饮食适当，摄取低脂及低盐食物，防止肥胖，戒烟，预防感冒。
心脏术后康复医疗的有关问题
继续合理用药 为改善心功能，在术后康复医疗恢复期，可根据患者心功能代偿情况，合理应用强心利尿剂。冠心病术后患者，可继续斟情应用冠状血管扩张药。长期接受抗凝治疗的患者应每两周至一个月复查凝血酶元时间，以便调整抗凝药物的剂量，防止抗凝并发症。
治疗病灶预防感染 风湿性心脏病的患者应防止风湿活动，预防上呼吸道感染，对扁桃体炎及龋齿等病灶应及时治疗。人工瓣膜置换术后的患者，应用人工血管外通道或/及用涤纶编织片修复缺损的患者，人工血管移植术的患者，均应预防心瓣膜心内膜炎，对感染病灶及时治疗。
结婚及生育 经康复锻炼术后心功能代偿良好的青年患者，可以结婚，提倡晚婚，并应节制性生活。心功能Ⅰ～Ⅱ级的育龄妇女，妊娠期应接受医师严密随诊，一旦发生严重心力衰竭则应中止妊娠。心功能Ⅲ～Ⅳ级的患者应避孕及绝育。
工作与劳动 风心病术后的患者要防止风湿活动所造成的心肌及心瓣膜的继续损害。冠心病术后的患者，应防止体力负担过重诱发心肌缺血、心绞痛、急性心肌梗塞。心脏手术后心功能Ⅰ～Ⅱ级的患者经过康复医疗的鉴定，方可恢复适当的学习、工作和轻体力劳动。积极坚持长期的康复锻炼，以保持长久良好的手术效果。