心脏压塞

心脏压塞（心包填塞）为心包腔内液体和液压高度增加所引起的心脏受压综合征。本病常可危及生命，早期诊断和及时治疗对预后极有影响。常见病因为心包或心脏外伤、某些心包炎、心包肿瘤、过量抗凝剂的应用、心脏或大血管根部破裂等。
血流动力变化主要取决于渗液量的多少、渗液性质、渗液积聚速度、心包顺应性和心肌的功能。一般少量心包渗液不引起血流动力变化，但若渗液量过多或积聚过速使腔内压力骤升，则可妨碍心室的舒张和充盈，引起心排血量下降； 静脉回流困难和静脉压升高。循环系统通过周围动脉收缩、心率增快和静脉压升高等代偿机制增加心排血量。一旦超过这些代偿限度，将出现血压下降等心脏压塞症象。
急剧发生的心脏压塞表现为静脉压上升，动脉压下降，心率增速和心排血量减少而引起的休克等表现。渗液积聚较慢时，则可出现亚急性或慢性心脏压塞，临床表现有类似右心衰竭的症状； 渗液牵拉心包膜痛觉神经纤维，常引起心前区不适或胸痛；渗液压迫气管、肺、食管和喉返神经则分别引起气促、咳嗽、吞咽困难、声音嘶哑等。呃逆、上腹胀痛和恶心也颇常见。患者常呈急性病容、面色苍白、出汗、呼吸急促，喜采取前俯坐位。颈静脉怒张为常见体征。偶有Kussmaul征，系右心房不能接纳吸气时增加的静脉回心血量，引起吸气时颈静脉膨胀的现象。心脏体征有心尖搏动减弱，消失或位于心浊音界左缘的内侧。心界向二侧增大，相对浊音界消失。胸骨下半部出现实音(Dressler征)。渗液多时，在胸骨右缘第3～6肋间出现实音，称Rotch征。Traube鼓音区变为实音(Auerubruger征)。心音低沉，在胸骨左缘第3～4肋间可闻及舒张早期的心包叩击音，此音位于第二心音后0.06～0.12s，往往较响，呈拍击样，是由于心室舒张时受到心包积液的限制，血流突然中止，冲击心室壁所致。奇脉不少见，为吸气时颈动脉或桡动脉的搏动减弱或消失。若扪诊不够明确，可用测血压的方法来察。通常在血压计气袖内充气至收缩压以下5～10mmHg处，再进行听诊，可以听到吸气时的脉搏声比呼气时减弱或消失，或吸气时收缩血压较呼气时下降超过10mmHg才有诊断价值。奇脉也可见于梗阻性呼吸道疾病，心原性休克，限制型心肌病和高度腹壁紧张性腹水等。产生机理可能是：
❶吸气时心包内压不下降，而心包外的肺静脉、腔静脉压明显下降，二者的压力阶差不利于血流向心移动；
❷吸气时右心室充盈增加，心包内压相应增加，从而限制左心接受来自肺静脉的血流；
❸吸气时心包膜随横膈向下牵拉，心包内压力升高，妨碍心室充盈。其他体征尚有背部左肩胛角下浊音、语颤增强和枝气管呼吸音(Ewart征)，心率增快，收缩压降低，肝肿大，腹水和皮下水肿等。
有关实验室检查、X线、心电图、超声心动图和放射性核素心脏血池显影等表现见“急性心包炎”条。
心脏压塞的诊断主要根据呼吸困难、端坐呼吸、心动过速、静脉压升高、动脉压降低和奇脉等。结合有创伤、肿瘤、感染等病史。而超声心动图、心电图、X线等检查有助于明确诊断。
临床上，心脏压塞易与限制型心肌病或充血型心肌病混淆，但后二者呼吸困难常较明显，端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难更为常见，听诊有心脏杂音，心电图示房室传导阻滞，室内传导阻滞和心室肥大等，超声心动图未见心包腔明显积液，X线记波摄片见心脏搏动减弱，但未完全消失。
急性心脏压塞的预后与治疗是否及时有关。慢性心脏压塞则取决于原发疾病。
治疗：
❶心包穿刺抽液，在X线和超声心动图证实积液后应立即心包穿刺，即使少量抽液如50ml左右，也能明显地改善症状(见“急性心包炎”条)。
❷心包切除术或心包开窗引流术，适用于心包穿刺抽液失败或抽液后症状仍不能缓解者。
❸暂时静脉补液或注射人体白蛋白使静脉与心房间的压力差增加，有助于增加心排血量。

心脏压塞cardiac tamponade

指心包腔内液体增长的速度过快或积液量过大时，压迫心脏而限制心室舒张及血液充盈的现象。根据心包腔内液体量增长的速度快慢可分为急性心脏压塞和慢性心脏压塞。急性心脏压塞可见于急性心包炎、心包积血(心肌梗死后、主动脉瘤或夹层动脉瘤破裂)、胸部创伤（穿透性）及肿瘤等。慢性心脏压塞见于特发性心包积液、结核性心包积液、心脏和心包肿瘤、黏液性水肿、心肌梗死后综合征，心包切开术后综合征、结缔组织病、胸部放射治疗后等。心脏压塞的病理生理特征性表现为心腔内压力升高，心室舒张期充盈减少和心搏量减少。其临床表现与心包积液所引起的血动力学变化有直接关系。若心包腔内液体量增长的速度过快时，则有明显的循环衰竭和休克征象，表现为血压下降，脉压减小和脉搏增快，吸气时颈静脉怒张和出现奇脉、发绀、呼吸快。若心包腔内液体量增长的速度缓慢时可有心前区闷痛、呼吸困难、声音嘶哑和呃逆等。心电图示QRS波群低电压及窦性心动过速。当急性心脏压塞时如不及时行心包内减压，则预后不良；在慢性心脏压塞者，若心包积液的原因为非炎症性，其病程和预后取决于原发病。

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心脏压塞pericardium tamponade

由于心包内液体聚积，心包内的压力增加，使心室在舒张期不能充分扩张，心室充盈不足，心搏量减少，导致收缩压下降，末梢血管收缩，使舒张压上升，脉压变小，另一方面，因心包压力增加，静脉回流受阻，静脉压升高，急性引起心源性休克，慢者引起水肿，肝肿大、颈静脉怒张。美国心脏病协会诊断标准：
❶心包抽液及由胸部X线、超声心动图、电子计算机断层扫描获得心包积液及心包钙化、肥厚等证据。
❷有周围循环及肺循环淤血，使左心与右心的舒张末期压同等增高，造成肺动脉压减低。此外，心房压力曲线的X波谷和r波谷变深，心室压力曲线于舒张早期出现下陷。