心肌梗塞心电图和心向量图

心肌梗塞引起的心电图改变虽具有诊断的特异性，但仍有其局限性。临床实践表明，若及时进行一系列心电图检查，绝大多数急性心肌梗塞均能根据心电图的动态改变来确诊，且对判断急性梗塞的部位、范围及演变规律，都有一定价值，并能及时发现并发的心律失常。故目前认为心电图对心肌梗塞的诊断、治疗和预后均有指导意义，仍属首选的简便、迅速和最有实用价值的常规检查方法。
心肌梗塞的心电图基本特征 急性心肌梗塞时，受累的心室肌由于血液供应的障碍程度不同，梗塞的中心为坏死区，坏死区的外周依次为损伤区及缺血区，由此相应地产生三种基本的心电图改变。

图1 心肌梗塞心电图的基本特征示意图

坏死型Q波： 其特征为面向坏死区的导联出现宽(≥0.04s)、深(>1/4R)的异常Q波，甚至出现QS波。此系坏死区心肌细胞丧失除极能力，心室初始0.04s，甚至全部的除极综合向量背离坏死区所致。
损伤型S-T段改变： 其特征为面向损伤的导联出现显著的S-T段抬高，甚至可与T波联成单相曲线；损伤区对侧的导联则出现S-T段压低。这是由于损伤区心肌细胞膜的极化性受损，使受损区心肌细胞经常处于极化不完全状态所致。损伤区心肌的膜外电位，在复极完毕时较未受损心肌低，在除极完毕时则较未受损心肌高，因而损伤区心肌与邻近未受损心肌之间在复极完毕后 （静息期）和除极完毕后均产生损伤电流。复极完毕后T-P段向量背离损伤区，除极完毕后S-T段向量指向损伤区，这两种向量的改变分别使面向损伤区导联的T-P段下移或S-T段抬高。

图2 损伤性S-T段改变的发生原理示意图

缺血型T波改变： 其特征为面向缺血区的导联的T波倒置，系缺血心肌的能量代谢异常，使缺血区心肌延迟复极所致。当正常心肌复极完毕，膜外电位为正性时，缺血区心肌尚未复极完毕，膜外电位仍呈相对的负性，故T向量背离缺血区。
心肌梗塞心向量基本特征
❶Q向量(初始0.04s的心室除极向量)背离坏死区。
❷S-T向量指向损伤区。
❸T向量背离缺血区。

图3 下壁心肌梗塞的Q、S-T及T向量示意图

心肌梗塞演变过程的分期 心肌梗塞的心电图演变过程分为四个阶段。
❶早期： 急性梗塞后数分钟，首先出现为时短暂的心内膜下心肌缺血，在心电图上产生巨大高耸T波，以后迅速出现S-T段抬高，ST-T也可联成单相曲线，但尚未出现坏死型Q波；对称导联可有S-T段压低及T波倒置的相反改变，这些特征持续时间仅数小时；
❷急性期： 坏死、损伤与缺血的特征于此期中均同时存在，表现为坏死型Q波出现，S-T段仍有抬高，但程度逐渐减轻，T波由正负双相转为倒置，此期常持续2～3周；
❸近期： 以坏死及缺血图形为主要特征，S-T段恢复正常，T波倒置逐渐加深，二肢对称，波峯变尖，称为冠状T波，此期持续数周至数月，若S-T段明显抬高持续半年以上时，应考虑室壁瘤；
❹愈合期： 又称陈旧性心肌梗塞期，以遗留有坏死型Q波为主要特征，ST-T改变可完全恢复，多数病人可因慢性冠状动脉供血不足而有缺血型T波改变；仅极少数病人心电图可完全恢复正常。

图4 心肌梗塞心电图的演变过程示意图

心肌梗塞定位诊断 心肌梗塞的定位可根据在不同导联组合出现的特征性心电图改变作出判断。左心室梗塞的定位如下表所示。前壁包括左心室的前间壁及前侧壁；下壁指膈面的左心室壁；后壁指位于正后方的左心室基底部。

图5 广泛前壁心肌梗塞心电图及心向量图（近期）

图6 前间壁心肌梗塞心电图（急性期）

图7 下壁心肌梗塞心电图及心向量图（愈合期）

心肌梗塞定位诊断表

	广泛前壁	前间壁	前侧壁	高侧壁	下壁	后壁
V1 V2	+ +	+ +	0 0	0 0	0 0	- -
V3 V4 V5 V6	+ + + +	+ 0,+ 0 0	0 0,+ + +	0 0 0 0	- - - -	0,- 0 0 0
V7 V8 V9 Ⅰ aVL	0,+ 0 0 + +	0 0 0 0 0	0,+ 0 0 + +	0 0 0 + +	0 0 0 - -	0 + + 0 0
Ⅲ aVF	- -	0 0	- -	- -	+ +	0 0
Ⅱ	0,+	0	0	0	+	0
aVR	-	0	-	0	0	0

注： “+”表示有坏死型Q波，S-T段抬高及T波倒置。“-”指与“+”相反的变化，如R波增高，S-T段压低，T波增高。“0”无变化

梗塞周围传导阻滞 梗塞周围传导阻滞通常系指由于急性心肌梗塞直接引起的左前分支或左后分支暂时性或永久性传导障碍，故实应称为梗塞周围分支传导阻滞。其中以前壁心肌梗塞并发暂时性左前分支传导阻滞较为多见，下壁心肌梗塞并发左后分支传导阻滞者较少见。心电图特征：
❶梗塞前的心电图并无分支传导阻滞；
❷梗塞后的心电图除具有梗塞的特征外，尚伴有左前分支或左后分支传导阻滞。(见“束支、分支阻滞”条)
急性心内膜下心肌梗塞 急性心内膜下心肌梗塞的坏死范围，仅累及心内膜下的室壁，属于非透壁性心肌梗塞。若坏死区不超过室壁厚度2/3时，不出现坏死型Q波。急性心内膜下心肌梗塞时，损伤型S-T向量指向梗塞区，缺血型T向量背离缺血区，故在相应的导联组有S-T段显著压低，若缺血区贯穿整个室壁时，则伴有T波倒置。其好发部位为左心室前侧壁，下壁也可发生，根据在不同导联组合出现的改变，可做出相应的定位诊断。ST-T改变持续时间较久，可长达一至数周。除根据ST-T改变外，尚需有急性心肌梗塞的临床表现及酶学检查异常才能确诊。
T型心肌梗塞 属于心内膜下心肌梗塞的一种少见的特殊类型，仅表现为T波明显的对称性深倒置，持续时间较久（一至数周），也需伴有急性心肌梗塞的临床表现及酶学检查异常才能确诊。
乳头肌梗塞 乳头肌梗塞属于心内膜下心肌梗塞的一个亚型。梗塞仅局限在乳头肌时，心电图才显示较有特征性的改变。急性期表现为面向梗塞区的导联J点显著下移，S-T段呈显著的凸面向上的下垂型或水平型压低，T波倒置，U波也常倒置。慢性期时，J点下移仍可持续存在，ST-T逐渐恢复。乳头肌梗塞多与急性透壁性梗塞或较广泛的心内膜下梗塞合并存在，故其心电图特征性改变常被后者掩盖。孤立的乳头肌梗塞较为少见，故除伴有心肌梗塞的临床表现及实验室检查的异常外，尚应结合其特有的乳头肌功能不全的表现 （出现急性二尖瓣关闭不全的症状和体征）才能确诊。
右心室梗塞 右心室梗塞的发生率约占心肌梗塞总检出率的13～34%，远较左心室梗塞低，且多同时合并左心室下壁梗塞。孤立的右心室梗塞极为少见。常规加作CR₄R或V₄R导联有助于右心室梗塞的诊断。上述导联的S-T段抬高超过0.1mV时，可作为合并右心室梗塞的心电图诊断指标。此一异常心电图改变，仅在发生梗塞症状的1～2天（更常在第一天内）内出现，且持续时间甚短。急性左心室下壁梗塞者，若伴有上述心电图异常，提示合并右心室梗塞，且右心室梗塞的范围常超过右心室心肌的25%。急性前间壁梗塞时，则不能根据上述心电图异常而同时诊断伴有右心室梗塞。
心房梗塞 心房梗塞占心肌梗塞总检出率的7.3～17%，大多数同时合并心室梗塞，单独的心房梗塞仅占1.7%。心电图特征：
❶STa段抬高≥0.5mm或压低≥1mm，前者较易辨认，且更具诊断特异性；
❷STa段呈水平型或上斜型形态异常，与P波后肢形成明显的交角，其异常改变，在伴有房室脱节或房室传导阻滞时较易辨认；
❸P波出现切迹，呈M型或W型的异常形态。符合上列异常愈多者，诊断心房梗塞的可靠性愈大。