心力衰竭的康复医疗

心脏由于心肌病损和长期负荷过度，使心肌收缩力减弱，在早期可通过心肌肥厚、心脏扩大以及心率增速等调整排血量，进行代偿，临床不出现症状； 但在后期心脏功能进一步减退，上述代偿已不能维持足够的心排血量，就会出现静脉回流受限，体内水分潴留，脏器郁血等，在临床上表现为充血性心力衰竭，或称心力衰竭（简称心衰）。
心衰为心血管疾病最常见的并发症或结局，如风湿性心脏病约50～75%，急性心肌梗塞约20～25%。
引起心衰的基本因素，大致可分为：
❶心肌病损，如各种心肌炎症、心肌梗塞、心肌变性坏死纤维化等。
❷心肌负荷过度，如高血压、先天性心脏病，风湿性心脏瓣膜病等。引起心衰的诱因有：
❶急性感染，特别是上呼吸道感染和风湿活动。
❷心律失常，如心房纤颤、心多过快等。

表1 心脏功能分级与治疗分级（美国心脏学会）

功 能 分 级	临 床 情 况		持续-间歇 活动的能量 消耗千卡/分	最大 代谢 当量*
	Ⅰ	患有心脏疾病，其体力活动不受限制。一般体力活动不引起 疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛	4.0～6.0	6.5
	Ⅱ	患有心脏疾病，其体力活动稍受限制，休息时感到舒适。一 般体力活动时，引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛	3.0～4.0	4.5
	Ⅲ	患有心脏疾病，其体力活动大受限制，休息时感到舒适，较 一般体力活动为轻时，即可引起疲劳、心悸、呼吸困难或心 绞痛	2.0～3.0	3.0
	Ⅳ	患有心脏疾病，不能从事任何体力活动，在休息时也有心功 不全或心绞痛症状，任何体力活动，均可使症状增重	1.0～2.0	1.5
治 疗 分 级	A	患有心脏疾病，其体力活动不应受任何限制
	B	患有心脏疾病，其一般体力活动不应受限，但应避免重度或竞赛性用力
	C	患有心脏疾病，其一般体力活动应中度受限，较为费力的活动应予中止
	D	患有心脏疾病，其一般体力活动应严格受到限制
	E	患心脏疾病，必须完全休息，限于卧床或坐椅子

*代谢当量(METS)

表2 依据心脏功能分级的日常生活安排原则（美国心脏学会）

	心脏功能 Ⅰ	Ⅱ	Ⅲ	Ⅳ
A	走路 不限制 上楼 不限制 提物 不限制 站立 不限制
B	走路 不限制 上楼 四段楼梯 提物 40～60磅 站立 不限制	走路 1.6公里 上楼 三段楼梯 提物 25～40磅 站立 不限制
C		走路 0.8公里 上楼 二段楼梯 提物 15～25磅 站立 不限制	走路 5～10个街区 上楼 一段楼梯 提物 10～15磅 站立 不限制
D			走路 不超过5个街区 上楼 少于一段楼梯 提物 5～10磅 站立 限于一半时间	走路 少于一个街区 上楼 少于一段楼梯 提物 5磅 站立 3/4时间不得站立
E

对于心血管疾病及心脏功能进行详细而正确的分类和诊断，对各种心脏病以及心衰的治疗，有重大的实用价值。完整的诊断应包括病因学、解剖学和生理学诊断。
应用分级指导康复医疗 应用功能分级和治疗分级指导治疗，已有多年历史，积累不少经验，目前不少国家还在应用(见表1)
在心衰病人的康复医疗过程中，如某患者因风湿性心脏病心衰，心功能Ⅳ级住院，治疗分级E，嘱病人卧床休息，第2天下床坐椅子，治疗半个月后，心功能进步为级， 治疗分级D, 此时允许病人下床走动并去厕所，一个月后进一步好转，能在走廊慢步500m并上下楼，心功能已进步至级， 对于这位心衰病人出院时按C指导活动，即走路一次限为800m，提物重至10kg，并允许病人可以上下一层楼。
以代谢当量指导心衰病人康复活动 为以功能分级和治疗分级指导活动的进一步发展，概述如下：
所谓代谢当量(METS)，系指机体在坐位休息时，摄氧3.5ml/kg·min，将此定为一个代谢当量。一般心衰病人无需通过繁琐的摄氧量测定或运动试验确定代谢当量。可以按照心脏功能分级和治疗分级表中的持续一间歇活动的能量消耗和最大代谢当量参数，结合附表确定心衰病人的活动范围(见表2、3、4、5、6)。
如前述的某患者刚住院时心功能Ⅳ级，在心脏功能分级和治疗分级表，心功能Ⅳ级规定持续一间歇活动的能量消耗为1～2Cal/min，最大代谢当量为1.5，查表1、2，此患者心功能可以负担卧床休息、坐位、松弛立位、进餐和说话，临床医生和康复人员参照病情和心理情况就可以确定其活动范围，如此例患者即或心功能毫无进步，也可参考表2、3、4后，允许患者读书、绘画、写字和简单家务劳动(扫地、缝纫等)，甚至可以允许患者坐位做些轻劳动。这例患者病情进步后也可参考各表扩大其活动范围。
严重心衰患者的坐椅疗法 重症心衰患者，往往在护理上安排卧床休息。但严格卧床休息，虽然在理论上对心脏有益，但不必要的绝对卧床所引起的惊恐不安，却引起相反的效果。长期卧床休息，患者往往抑郁寡欢，感到人生无望，精神上承受很大压力，当医师让病人开始活动时，由于长期卧床，往往起立时头晕眼花，活动后疲惫异常，需长时间才能逐步恢复正常，有些患者甚至发生血栓栓塞并发症。Levine在40年代所提倡的病后早期下床坐椅疗法，系用于急性心肌梗塞后刚一天的患者，他使病人每天下床坐靠背椅1～2小时，81例患者并无心脏并发症，也没有血栓栓塞和肺部感染。他倡导的坐椅疗法，以后又推行到心衰患者和心脏手术后患者。
早期下床坐椅，是否较卧床增加了心脏负担？ 一般可能认为卧床时心脏负荷最小，心脏的工作量维持在最低水平，实际上并非如此。Kottke等研究发现，如以仰卧时代谢当量、心排出量为1.0，床旁坐椅的心脏排血量只相当于仰卧位的85%，心衰患者经常采取的半坐（卧）位，所耗能量以及代谢当量虽和仰卧位相同，但心脏排血量却增加了10%，即心脏负担增加了，从而可以了解，在心衰后早日，甚至病后数日就下床坐椅子，较之卧床对心衰早日康复是有利的。

表3 各种自理活动的能量消耗

活动	Cal/分	METS
卧床休息 坐位 立位、松弛地 进餐 说话 穿衣，脱衣 洗手，洗脸 床边坐马桶 走路4km/h 淋浴 床上用便盆 下楼 走路6km/h 用矫形器和拐杖走路 用轮椅前行	1.0 1.2 1.4 1.4 1.4 2.3 2.5 3.6 3.6 4.2 4.7 5.2 5.6 8.0 2.4	1 1 1 1 1 2 2 3 3 3.5 4 4.5 5.5 6.5 2

表4 各种家务活动的能量消耗

活 动	Cal/分	METS
用手缝纫 扫地 机器缝纫 擦拭家具 削土豆皮 立位擦洗 洗衣服 揉面团 擦玻璃 铺床 立位烫衣服 拖地板 用手拧干衣服 悬挂衣服 敲打地毯	1.4 1.7 1.8 2.4 2.9 2.9 3.0 3.3 3.7 3.9 4.2 4.2 4.4 4.5 4.9	1 1.5 1.5 2 2.5 2.5 2.5 2.5 3 3 3.5 3.5 3.5 3.5 4

表5 各种娱乐活动的能量消耗

活 动	Cal/分	METS
绘画（坐位） 弹钢琴 驾驶汽车 划船4km/h 骑马慢行 滚木球戏 自行车8.8km/h 游泳20码/分 跳舞 园艺 网球 骑马小跑 滑雪 自行车20.8km/h	2.0 2.5 2.8 3.0 3.0 4.4 4.5 5.0 5.6 5.6 7.1 8.0 9 9 11.0	1.5 2 2 2.5 2.5 3.5 3.5 4 4.5 4.5 6 6.5 8.5 9

表6 各种职业活动的能量消耗

活 动	Cal/分	METS
修表 绕线圈 装配收音机 机器缝纫 砌砖 泥瓦工 拖拉机耕地 用马耕地 手推车52kg,4km/h 木工 用手修剪草坪 伐木 携物上楼8kg,82m/min 刨工 炉前工 携物上楼10kg,168m/min	1.6 2.2 2.7 2.9 4.0 4.1 4.2 5.9 5.0 6.8 7.7 8.0 9.0 9.1 10.2 16.2	1.5 2.0 2.5 2.5 3.5 3.5 3.5 5.0 4.0 5.5 6.5 6.5 7.5 7.5 8.5 13.5

指导康复活动的指标 在活动中患者如有
❶心率超过110次/分。
❷出现气短、胸痛或过度疲惫。
❸出现频发早搏、心动过速、传导阻滞、房颤、房扑等严重心律失常。
❹收缩压超过26.7kPa(200mmHg),，或下降超过2.67kPa(20mmHg)。
❺缺血型ST段下降超过0.1mV，或上升超过0.2mV，则应暂停活动，严密观察，或给予必要的处理。除了心电遥测能正确测定心率次数外，临床上习惯应用的计数一分钟脉搏次数或听诊一分钟心率次数的方法，往往为时已晚，不能代替运动当时的心率，一般计数10秒钟脉搏×6，即可确定。