心力衰竭护理

心力衰竭是一种临床综合征。是指心输出量不能适应机体代谢的需要而发生如下两种情况：
❶由于机体代谢增高，虽心输出量正常，仍不能适应机体的需要而产生症状，称为高输出量衰竭，可见于甲亢症、贫血后缺氧等；
❷由于心脏本身的瓣膜或心肌病变，使心输出量减少，虽机体代谢正常，仍可产生症状，称为低输出量衰竭。以上两种情况均可引起各部分脏器组织血液供给不足和静脉充血的现象而导致急性与慢性心力衰竭。
心力衰竭的早期常是一侧心脏（左心或右心）先发生衰竭，故临床上把它分为左心衰或右心衰，多数左心衰进一步发展可导致右心衰而成为全心衰竭。
左心衰竭 表现为肺水肿和水肿等症状。
呼吸困难 是左侧心力衰竭最重要的症状，开始仅在劳动时出现，休息后即消失，重者可发生端坐呼吸，且常在夜间从熟睡中突然憋醒，被迫坐起。此现象称之为夜间阵发性呼吸困难，其发作机理是：
❶睡眠时身体渐趋平卧位，使静脉回心血量增加，加重肺淤血，同时横膈抬高，肺活量减少；
❷熟睡时，神经反射敏感性降低，只有当肺淤血发展到较严重时才能刺激呼吸中枢，引起突发呼吸困难；
❸夜间迷走神经兴奋性增高，使冠状动脉和支气管收缩，前者使心肌血液供给减少，降低心肌收缩力，后者使肺通气量减少，从而使肺淤血加重。
急性肺水肿 严重的急性肺淤血，肺泡毛细血管内压力过高和缺氧，导致毛细血管通透性增加，使大量血浆漏入肺泡，妨碍气体交换，出现极度呼吸困难、端坐呼吸，并咯出大量白色或粉红色泡沫样痰。
右心衰竭 表现为体循环淤血，各脏器淤血，钠水潴留，以及由此而产生的各种症状。
水肿 是心力衰竭主要表现，由于重力关系，身体下垂部位有凹陷性水肿，严重时可发生全身性水肿。其主要原因是右心衰竭时肾血流量减少，肾小球过滤钠盐减少，同时肾小管再吸收水、钠增多，因而导致体内水、钠潴留。此时静脉压增高超过毛细血管胶体渗透压，以致液体外漏于组织间而引起水肿。
脏器淤血 肝淤血引起肝肿大，有压痛，长期肝淤血，使局部肝细胞受压缺氧，引起肝细胞变性、坏死，代之以结缔组织，形成心原性肝硬变。体征可出现颈静脉怒张，肝颈回流阳性。胃肠道淤血引起食欲减退、腹胀、恶心和呕吐等症状。肾淤血，使肾功能减退引起尿少，尿中有少量蛋白和红细胞。
紫绀 静脉淤血，血流缓慢，使组织摄氧率增加，静脉血中还原血红蛋白增高；由于肺淤血、水肿、气体交换发生障碍，导致氧合血红蛋白减少。
一般护理
保证身心休息 休息的目的是降低新陈代谢率，减少组织对氧的消耗，从而减轻心脏负担。因此适当休息在心力衰竭的治疗上有重要意义。根据心脏的功能和动静辩证的关系掌握休息原则。如果是重度心力衰竭，应卧床休息，取半坐卧位，必要时，两腿下垂，以减少静脉回流。待心衰控制后，可逐渐起床作些轻微的体力活动，否则易引起各种合并症，如消化不良、便秘、肌萎缩、骨质疏松及静脉血栓形成等。精神休息也很重要。慢性心衰由于病程长，病情有反复，病人往往产生性格改变，常有悲观、恐惧和紧张的心理状态，可使交感神经兴奋，使心输出量增多，直接增加心脏工作量；另方面可由于肾上腺皮质类固醇和抗利尿激素分泌增加，导致钠、水潴留，又由于失眠和消化不良，间接加重心脏负荷，对心衰不利。故护理人员应关心病人思想动态，尽量解除各种顾虑，给予精神安慰，以保证身心休息。
饮食 (1)低钠饮食：因心衰病人有钠、水潴留，钠有提高神经肌肉兴奋性作用，能加强血管对收缩物质的敏感性，使小动脉收缩增强，外周阻力加大，血压升高，从而使心脏负担增加，因此心衰病人必须限制钠盐。临床限制钠盐的标准为：
❶低盐：每日食盐不超过2g(含钠0.8g)，不包括食物内自然存在的氯化钠；
❷无盐：除食物内自然含钠量以外，不放盐烹调；
❸低钠：除无盐外，还要控制摄入食品中自然存在的含钠量，每天钠控制在0.5g以下。这类病人要严格控制钠的摄入。钠的限制应包括食盐、含钠食物和药物。含钠药物如重碳酸钠或溴化钠等；含钠食物如含发酵粉的面食：切面、饼干、油条等；含钠饮料如汽水、啤酒；调味品如味精；另外皮蛋含钠量也很高，这类食品都在禁用范围之内。
(2)多餐少食和低热量：为使基础代谢率降低，从而减轻心脏负荷，又可减轻胃肠道过度充盈和避免由于饱食而横膈抬高。
(3) 多种维生素：由于久病和长期食欲减退，易致维生素缺乏，特别是维生素B1。这是一种辅酶，是和脱羧直接有关的辅羧化酶，在糖代谢氧化过程中起重要催化作用，因此必须注意补充。
(4)提高病人食欲： 对无盐或低钠饮食不能耐受而食欲减退者，在不违反治疗原则下，适当用些调味品或更换烹调方法，如用氯化钾代替食盐，无盐酱油或糖醋等调味品，使病人易于接受。
吸氧 当心肌缺氧时，糖酵解过程加强，乳酸产生增多，细胞内氢离子增加，氢可和向宁蛋白结合，竞争地抑制钙和向宁蛋白结合，使钙-向宁蛋白-向肌球蛋白的复合物形成减少(即兴奋-收缩偶联障碍)，造成心肌收缩力减弱，使心衰加重，因此心衰病人须吸氧气。可用鼻导管给氧，氧流量为每分钟2～3L。如果有急性肺水肿症状，可在湿化瓶内放50～70%酒精或用有机硅（去海净）气雾剂吸入，以减低肺泡泡沫表面张力，使泡沫破裂，促进通气，改善缺氧情况。
保持大便通畅 心力衰竭病人活动少，胃肠道功能受抑制，易产生便秘。因此，大便时较为费力，病人往往要先深吸气后屏气。此动作可使心肌耗氧量增加，促使心肌缺氧，有导致猝死的危险。同时对长期卧床并发静脉血栓形成者具有抽吸作用，可导致栓子脱落而发生肺栓塞的危险。因此应鼓励病人适当食用蔬菜、水果或蜂蜜等，也可常规应用轻泻剂，必要时给予开塞露通便。
应用洋地黄制剂的护理 首先，观察洋地黄的毒性反应，洋地黄易引起中毒，因其有效量与中毒量接近，且心肌在缺氧或有严重损害时，对洋地黄的耐受量降低。此外，低钾是促发洋地黄中毒因素之一，因钾盐能降低异位节律点的兴奋性。心衰时，心肌细胞内钾离子外溢，致使细胞内钾离子水平降低，利尿剂使细胞外液中钾离子降低，而低钾使心脏自律性增高，引起异位节律。洋地黄的毒性反应表现为：
❶胃肠道症状：恶心、呕吐、厌食或腹泻等。治疗前由于胃肠道淤血，可有食欲不振等症状，经治疗后消失，以后又出现上述症状，应考虑中毒的可能。
❷中枢神经症状：色视为重要中毒先兆，可有黄、绿色视或复视。
❸心脏反应：可引起各种心律失常，常见有室性期前收缩（可形成二联律）、阵发性心动过速、心动过缓和房室传导阻滞等。其次，掌握洋地黄毒性反应处理原则，轻度中毒者有恶心、呕吐、色视伴有早搏者，应停用洋地黄和利尿剂，口服氯化钾1～2g，每日3次。
❷重度中毒者除停用洋地黄和补充氯化钾外，心动过速者可用利多卡因或苯妥英钠，心动过缓者用阿托品治疗。
应用利尿剂的护理 利尿剂是通过影响尿的生成过程发挥利尿作用的，可有效地迅速减低循环血量，使水肿消退，症状缓解，但易引起电解质紊乱。最常见的有：
(1)失盐性低钠综合征：过度利尿，钠排出过多，造成失钠大于失水，使细胞外渗透压降低，抗利尿激素分泌减少，肾小管对水重吸收减弱，使肾排尿量增多； 同时细胞外液向渗透压相对高的细胞内转移，造成细胞内液增加。因此细胞外液量明显减少，易发生周围循环衰竭。病人出现眼窝凹陷，皮肤呈花纹状，弹性差，脉细速，血压下降，四肢厥冷，尿量减少或无尿，出现氮质血症。
(2)低钾或高钾症：长期使用排钾利尿剂，可引起低血钾；长期服用保钾利尿剂或输钾过多、过快，在少尿或无尿情况下，易引起高血钾症。
注射利尿剂注意点：
❶利尿剂最好在清晨或上午注射，因夜间多尿可影响病人休息，并易受凉而引起感冒。
❷给水肿病人注射时，须先挤压注射部位，然后在按压处用稍长针头作深部肌注，否则会影响疗效。
❸强利尿剂一般以间歇使用为宜，以便每次利尿后，有足够时间使体液及电解质重新达到平衡。
正确记录24小时尿量：通过尿量观察，判断洋地黄和利尿剂应用后的疗效，同时每周给病人测体重一次。如果心衰病人尿量增多，体重下降（水肿消退），临床症状消失或减轻，说明对心力衰竭的控制满意。
应用扩血管药物的护理 应用扩血管药物治疗心力衰竭是近年来的新进展。其机理是当心力衰竭时，交感神经兴奋，尤其在活动时更甚，结果是心脏收缩力加强，心率加快。但同时引起周围血管收缩，造成两种后果：一是使小静脉收缩，血被挤入大静脉和肺静脉，加重心脏的前负荷；另一情况是使小动脉收缩，动脉阻抗增加，加重心脏的后负荷，促成左心室舒张末期压力增高，心输出量减少。因此扩血管药的应用可减少心脏前后负荷。常用的扩血管药物有酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油和肼苯哒嗪等。这些药物能使周围血管扩张，增加输出量，降低左心室的舒张力，减轻心脏的前后负荷，使心衰好转。应用此类药物时，须从小剂量开始，要监测血压，结合病人的症状、脉率和血压来调节滴速。
扩血管药物宜谨慎掌握。以不过度降低血压及心室充盈压为宜。若周围动脉过度扩张，血压过低，将会影响冠状动脉灌注，进一步抑制心脏功能，使心衰加重。静脉过度扩张，则回心血量显著减少，心室舒张期充盈不足，心输出量反而降低，故用上述药物时要加强观察。
恢复期出院指导 病人一般在住院期间能积极接受治疗，出院后如不注意防护很易复发，经过多次反复则预后不佳，故在病人出院前要作好指导：
❶继续低钠饮食控制，并说明其重要性。
❷按医嘱服药，心脏病病人服用维持量洋地黄 （根据各制剂排泄的速度加以补充称为维持量）不是短时间的问题，有的病人自感好转，药服完后，即中断治疗，不再复诊取药，是造成复发的重要因素之一。因此必须让病人从思想上加以重视，了解按医嘱服药后再复诊的重要意义。
❸防止呼吸道感染，感染使机体代谢增加，耗氧多，从而加重心脏负荷，而且某些病毒能直接损害心肌，使原有的心脏病加重，甚至诱发心力衰竭。可根据心功能有计划地进行适当体育锻炼，以增强体质和提高心脏功能。
❹避免劳累和情绪激动。
❺宣传有关避孕和绝育的知识。