局部静脉麻醉与骨髓内麻醉

局部静脉麻醉与骨髓内麻醉均属于部位局麻，临床应用的范围不大，但在某些场合仍有实用价值。
局部静脉麻醉 阻断肢体近端的血液循环后，在其远端静脉注入局部麻醉药，在循环阻断的区域内便产生麻醉作用，即为局部静脉麻醉。这种方法也可用于阴茎手术。麻醉作用的产生是由于较大的周围神经多伴随血管行走，进入静脉血管的局部麻醉药即顺神经的滋养小血管浸润至神经； 局麻药渗入组织后，也能将细小的末梢神经加以阻滞。这种麻醉操作较简便，但其作用时间受肢体循环阻断时间的限制，上肢一般不超过1～11/2小时，下肢11/2小时左右。手术结束，局部循环开放，大量局部麻醉药骤然进入全身循环，有可能引起毒性反应。
操作步骤：
❶驱血： 简便的驱血方法是将患肢垂直上举，2～3分钟后即阻断局部循环。较为彻底的驱血是用弹力绷带缠裹患肢，方向由肢体远端缠向近端，至完全阻断循环处为止。
❷阻断局部循环： 一般用橡皮止血带或充气止血带。分单带及双带两种，若手术时间不超过30～40分钟，用单止血带； 手术时间超过一小时者则用双止血带。采用并列双止血带的目的在于消除止血带本身引起的肢体缺血性剧痛。止血带多放置在远离术野的肢体近端多肌肉的部位。止血带阻断局部循环的压力对用单止血带而无需完全缺血者，只需加压或充气略超过病人收缩期血压值10～20mmHg即可；用双止血带时，应先将近端止血带加压或充气(成人上肢200～300mmHg，下肢500～600mmHg)，待注药一段时间后，病人出现止血带不适而无疼痛感觉时，再将远端止血带加压或充气，然后放松近端止血带。
❸注药：多选取肢体远端浅表静脉，可先穿刺，待驱血、局部循环阻断等步骤完成后再注药。国内常用普鲁卡因或利多卡因。用药浓度： 在驱血彻底的病人可以偏低，其药量则与上、下肢体的血容量有关 (成人上肢的血容量为170ml，下肢约300ml)；具体用药量须视肢径粗细、止血带放置部位等因素而异，以低浓度、小量、有效为原则。小儿用量应较成人用量为少。成人上肢用0.5%普鲁卡因50～70ml(前臂50ml，全上肢60～70ml)或0.5%利多卡因30ml(2～3mg/kg)。下肢用0.5%普鲁卡因80～100ml(膝以下70～80ml，全下肢80～100ml)或0.5%利多卡因50ml(5～6mg/kg)，腿径不粗的用35～40ml。
❹松带： 手术结束或循环阻断已至规定时间，即须将止血带放松。为防止毒性反应的发生，松带须缓慢，可作间歇松解和扎紧，使局麻药不致突然大量涌入循环。松带后2～5分钟，麻醉作用即消失。
局部静脉麻醉作用的出现往往在注药后5～6分钟，这时肢体的浅表组织开始有麻木感，经10～15分钟后，深层组织开始麻醉。麻醉持续时间取决于循环阻断的允许时间，故对长时间的手术，应用便受限制，需要时可在手术中重复多次使用，但必须谨慎。麻醉范围如果在止血带以下的肢体，感觉和运动都可麻痹，以感觉的阻滞较为完善。麻醉成功率约80%。松带后的毒性反应症状为头昏、心率缓慢、血压下降；严重时呈现昏迷、惊厥，可按局麻毒性反应的治疗原则处理。局部静脉麻醉主要适用于成人四肢或阴茎等时间不长的中小手术，尤其是急症饱食、蛛网膜下腔和硬脊膜外阻滞禁忌、局麻难以完成手术的病例。当肝功能严重损害，局麻药过敏，患肢有血管疾患(如血管闭塞性脉管炎、静脉炎等)，肌无力症，患肢有严重感染或广泛创伤等不宜应用。心脏功能失代偿者须慎用。双侧肢体同时需作这种麻醉时，应先后分别单独应用。12岁以下小儿不易合作，不宜选用。
骨髓内麻醉 在四肢近端部位阻断肢体的局部循环后，将局部麻醉药注入骨髓内，在循环阻断区域出现麻醉作用，即为骨髓内麻醉。这种麻醉方法操作简便，但手术受血运阻断时间的限制，手术结束后，局部循环恢复易发生局麻药毒性反应。骨髓穿刺要求严格无菌。鉴于现代麻醉方法的安全可靠，本方法的应用日见减少，但在特定的条件下仍有其应用价值。
骨髓内麻醉的操作步骤大致与局部静脉麻醉相仿，先驱血，阻断局部循环，再作骨髓内穿刺，穿刺点随手术部位而定。上臂手术穿刺点取尺骨鹰嘴突或肱骨内上髁，前臂取第一掌骨头，大腿取股骨内外髁或胫骨结节；小腿取胫腓骨内外髁，足取跟骨或第一跖骨头。穿刺点应选择骨皮质薄弱或骨松质部分，切不可穿刺骨骺。以18G骨髓穿刺针或腰椎穿刺针自穿刺点进入骨质内，至阻力突感减低而止，回吸见有骨髓血抽出，将针再稍深入，掌跖骨等小骨，约深入0.5cm；较大的骨块，可深入1.5～2cm，然后固定穿刺针注药。药液浓度和剂量：上肢用0.25%普鲁卡因30～90ml，或0.5%普鲁卡因40～50ml，或1%普鲁卡因30～40ml；下肢用0.25%普鲁卡因70～120ml，或0.5%普鲁卡因90～100ml，或1%普鲁卡因60～90ml。局麻药的具体用量随肢体粗细，需要麻醉的范围等因素而异。若注药时皮面出现大片白斑，表示药量已经足够，可以停注。手术完毕即松带。注意事项、适应证和禁忌证皆同局部静脉麻醉。