尿酸肾病

嘌呤代谢紊乱或肾脏排泄尿酸减少均可引起高尿酸血症。当尿酸沉积于肾时可引起肾病，称高尿酸血症肾病（尿酸肾病）。据国外统计本病占尸解病例的0.2%，男性多见，占85%。
高尿酸血症是尿酸肾病的基础。人体尿酸的80%由体内核蛋白分解产生，20%由食物而来； 其1/3经胃肠排泄，2/3由肾排泄。经肾小球滤过的尿酸，98%又被近端肾小管重吸收，最后排出的尿酸主要由远端肾小管所分泌。每日尿酸排出量>600mg时，称高尿酸尿症。血浆尿酸>6mg/dl，称为高尿酸血症。血尿酸增高有原发与继发两种。原发性高尿酸血症大多原因未明，少数是先天酶的缺乏或失调，使尿酸合成加速所致，部分患者有遗传史，如Lesch-Nyhan综合征，此外亦可由先天肾小管功能缺陷所致。继发性高尿酸血症见于白血病、恶性肿瘤、尤其在放疗及化疗后，由于细胞破坏使核蛋白分解增加所致。此外各种肾脏功能减退而致尿酸排泄减少者，血尿酸亦增高。
尿酸结晶沉积于肾脏的诱因有：
❶在远端肾小管和集合管的酸性尿中，尿酸易形成结晶而沉积于肾小管内；
❷血尿酸浓度过高，造成肾脏滤出增加；
❸脱水或肾小管对水的重吸收加强，使尿酸在远端肾小管和集合管内的浓度增加。尿酸结晶的刺激可引起局部化学炎症及晚期的纤维变性和组织萎缩。尿酸结晶沉积于肾小管时可阻塞管腔，如形成较大结石时，常引起继发性肾盂肾炎；严重阻塞可使尿少，两侧阻塞可引起尿闭，导致肾功能衰竭。
尿酸肾病的主要病变是间质性肾炎。肾髓质中可见放射针状的尿酸结晶。慢性期呈间质纤维化并萎缩。肾小管腔内亦可见尿酸结晶，肾小管细胞损坏及萎缩。由于缺血引起肾细动脉硬化，肾小球包囊纤维化，肾小球基膜增厚及肾小球硬化。如有结石梗阻可引起继发性肾盂肾炎。
原发性高尿酸血症肾病，起病隐匿，85%的病人肾病变在30岁以后出现。早期症状是由肾小管功能障碍及间质炎症引起。患者感轻度腰痛，轻、中度蛋白尿，可有轻度水肿及中度高血压。30%病人尿中白细胞增多或有菌尿。尿呈酸性，形成结石的病人中70%出现血尿。尿浓缩、稀释功能障碍及酚红排泄率下降为早期肾小管受损的表现。晚期由于肾小球亦受损则肌酐清除率下降、血尿素氮升高，呈尿毒症表现，最后死于慢性肾功能衰竭。
继发性高尿酸血症肾病多见于骨髓增生性疾病 (如真性红细胞增多症、白血病、恶性肿瘤等)，特别在化疗或放疗后。肾病变多较轻微，但若血尿酸急剧升高可引起急性尿酸肾病而导致急性肾功能衰竭。较小尿酸结石可无症状。但若仔细观察可见尿中有鱼子样砂粒状尿酸石，显微镜下呈双折光尿酸结石。较大的结石呈黄褐色，米粒至黄豆大小，随尿排出。结石梗阻输尿管可引起肾绞痛及肉眼血尿。尿酸石可透放射线，故为阴性结石。80%病例伴关节病变。多先侵犯第一蹠趾关节。急性期关节红、肿、热、痛伴发热。慢性期关节肿痛呈畸形，运动受限。关节病变一般出现在肾病之前，但亦可在肾病之后。关节附近及耳廓处常有皮下结节，破溃成瘘管后流出白色尿酸结晶。
中年以上男性患者，肾脏疾病伴关节病变和（或）尿石者应疑及本病。尿呈酸性，血尿酸升高，排出尿酸石者可肯定诊断。
控制高尿酸血症是防治尿酸肾病的最基本措施。首先应避免吃含嘌呤量高的饮食及酗酒。应用抑制尿酸合成药-别嘌呤醇，此药对肾无害，在肾功能受损时亦可用。每日400～600mg，分2～4次口服。血尿酸下降后可减量至每日200～300mg。本药有轻度胃肠反应，偶有引起发热、皮疹、粒细胞减少甚而剥脱性皮炎而致死者。丙磺舒为尿酸排泄药，可抑制近端肾小管对尿酸的重吸收，用药后尿酸排出量增加，但由于肾小管内尿酸浓度增高则对肾不利，应慎用。每日用量为1～3g，分2～4次口服。碱化尿液是防治尿酸结石的重要措施，可使尿酸溶解。以尿pH维持在6.2～6.5最好，因尿过分碱化，又有磷酸钙、碳酸钙结石形成的可能。大量饮水使每日尿量达2,000ml以上有利于尿酸的排出。