尿路梗阻urinary obstruction

系指尿路中尿液流过不畅而言。按发生原因可分为2大类，即尿路内原因和尿路外原因：尿路内原因可由炎症、结石、血块、肿瘤等引起，可发生在肾盂、输尿管、膀胱或尿道；尿路外原因可由肿物等因素压迫尿路的某部，或由神经系统疾病而致，包括中枢神经、骶丛神经损伤等。梗阻后主要表现为排尿困难或完全不能排尿；肾盂胀大或膀胱胀大，或膀胱与肾盂均胀大，久之造成肾功能障碍。诊断：详细了解病史，如非为神经性者应行泌尿道内窥镜或逆行造影检查方可确诊。治疗：以病因治疗为本；及时解除尿液潴留，控制感染。

尿路梗阻

尿路梗阻指上起肾集合管下至尿道的任何部位的排尿障碍。尿液的形成和排泄是受三个不同过程所支配，即肾小球过滤，肾小管分泌和吸收以及肌肉运动的引流作用。一旦发生梗阻，首先引起压力的变化，例如输尿管梗阻最初是肾盂内的压力增高，乳头管受压，逐步形成肾内小管压力增高，引起尿分泌率延迟，尿液形成减慢，通过肾盂静脉和淋巴的肾内通道，形成肾盂和肾曲管返流，这样，吸收功能可暂时维持平衡；如梗阻继续存在，代偿性返流不能维持平衡，梗阻以上的腔道和肾盂等逐渐扩大。尿液生成继续减少，同时压迫在肾皮质和髓质交界处围绕肾小盏的环形血管，引起肾血供减少，导致肾质的萎缩。引起梗阻原因很多，可为腔内病变如结石或异物，腔壁病变如炎症或肿瘤，腔外因素如血管或纤维带的压迫。其他如先天性异常及神经肌肉功能紊乱等。
X线检查可采用尿路平片、静脉尿路造影(常规法、延迟显影法、大剂量滴注法)、逆行尿路造影或顺行尿路造影等。通过检查可明确梗阻部位、程度和性质。
(1) 肾小盏漏斗部梗阻： 往往引起肾小盏局限性扩大积水，平片一般无甚改变。静脉尿路造影表现为早期肾盏杯形尚能辨认，后期则穹窿失去正常尖锐外形，肾盏扩张呈球形。
(2) 肾盂部位梗阻： 易发生肾皮质萎缩。尿路平片肾影一般不扩大，有时反而变小，肾外缘不规则。静脉尿路造影可见梗阻侧肾功能差，肾实质及肾盂肾盏显影延迟，密度亦减低，肾盏杯口变钝，轻度扩大，颈部可有扭曲。
(3) 肾盂输尿管连接处梗阻： 尿路平片提示肾外形增大，肾门处有时可见膨隆的软组织影。静脉尿路造影可见肾盂与输尿管连接处扭曲成角或透亮带状压迹，梗阻以上肾盂肾盏均见扩大积水，但以肾盂扩大更为显著，有时可呈囊袋状。
(4)输尿管梗阻： 梗阻发生在输尿管上段，积水产生早，程度重(X片-122); 如在输尿管下段则由于其上段的缓冲作用及输尿管淋巴系统的吸收作用，对肾脏的影响较慢。静脉尿路造影表现为上段梗阻时肾盂扩大呈圆形或梨形，肾盏扩大较轻，二者不成比例； 下段梗阻则肾盂肾盏均有扩大，但肾盂扩大相对地不及肾盏扩大为甚。
(5)输尿管膀胱入口处梗阻： 静脉尿路造影可见梗阻以上的输尿管、肾盂肾盏扩大积水，排尿时摄片，可有膀胱-输尿管返流。
(6)膀胱及膀胱以下梗阻： 梗阻的原因可由膀胱肿瘤、结石、炎症等病变所引起，也可由前列腺肥大及肿瘤所致，至于尿道病变在前列腺段多为先天性瓣膜，膜部及海绵体的尿道病变多为炎症或外伤后瘢痕收缩所致。平片可见膀胱影及二肾阴影均增大。尿路造影宜采取大剂量静脉滴注以显示输尿管全长，片上能见到双侧肾盂肾盏轻度到中度扩张积水，双侧输尿管扩大并扭曲，膀胱亦扩大并有小梁形成。
尿路动力性尿路梗阻： 系由于神经支配紊乱所引起，可发生于上尿路、膀胱和下尿路。由于尿液积聚较多而排空相对较少而引起尿潴留，但无尿路器质性阻塞，仅有尿路张力减低或消失。常见原因为肾脏内神经肌肉功能紊乱、神经源性膀胱、输尿管下端副交感神经节细胞缺如、脊髓病变、中枢神经和周围神经损害、先天性腹肌缺如等。平片可见膀胱影增大。静脉尿路造影表现为两肾功能降低，显影延迟，肾盂肾盏扩大积水，双肾皮质变薄，两侧输尿管往往变粗增长，可形如肠管。输尿管膀胱交界处相对较窄，但插管并无阻塞或狭窄。膀胱造影可见膀胱-输尿管返流，有时造影剂甚至可达肾盂。

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尿路梗阻

尿路梗阻即泌尿系梗阻。尿液经过肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道排出，尿路通畅方能维持泌尿系的正常功能。尿路梗阻时，尿液不能排出，引起梗阻近侧端的积水，严重的输尿管积水和肾积水，可因肾实质损害而导致肾功能衰竭。
尿路梗阻可由其内外各种病变造成。梗阻发生在肾盂、输尿管时称为上尿路梗阻； 发生在膀胱及其以下者称为下尿路梗阻。梗阻部位愈高，肾功能损害愈严重。一段尿路的完全阻塞称为完全性梗阻；若部分尿液尚可通过，称为非完全性梗阻，前者危害性更大。突然发生的梗阻称急性梗阻；逐渐加重的称为慢性梗阻，二者可互相演变。可自行缓解又反复发生的梗阻，称为间歇性梗阻。上尿路梗阻可发生在单侧，或双侧。
泌尿系梗阻的原因分两类：一类是尿路内、外部机械性阻塞所致的梗阻； 一类是尿路神经肌肉功能紊乱致成的动力性梗阻。梗阻的原因还可分为先天性和后天性两种。各个部位常见的原因很多。
(1) 尿道梗阻中尿道狭窄最多见，常由外伤引起。先天性狭窄多在尿道口，常合并包茎口狭窄或尿道上裂和下裂；也可见于精阜增生，尿道憩室，后尿道瓣膜。尿道炎性狭窄中，淋病性者在我国已很罕见，可见于非特异性炎症和泌尿生殖系结核。在女性，尿道炎性狭窄也非少见。其他尿道疾病如肿瘤、息肉、结石、囊肿都可导致尿道梗阻。尿道周围组织或阴道的疾病，如肿瘤、炎症、阴道闭锁的潴留性囊肿等均可压迫尿道。
(2) 膀胱梗阻的主要病变在膀胱颈部，最常见的是前列腺增生及肿瘤。正中嵴肥大少见。正中嵴肥大是膀胱颈后唇处的隆起病变，为前列腺中叶或颈下叶增生、纤维化以及肌肉增生等的总称。输尿管间嵴增生常是膀胱颈梗阻时的继发变化，也可成为梗阻的原因。膀胱内的结石、息肉、异物，大的输尿管口囊肿，都可造成梗阻。膀胱动力性梗阻见于膀胱的神经损害导致排尿肌群的功能障碍时。膀胱受到周围肿物的压迫，甚至位置异常的妊娠子宫均可造成梗阻。
(3) 输尿管上、下两端最易发生狭窄。下端狭窄常并发于囊肿或异位开口。膀胱壁段易受炎症、结核和膀胱肿瘤的侵犯。结石常引起急性梗阻；肿瘤、息肉、炎症、憩室等则常形成慢性梗阻。血块、脓块、乳糜凝块、水肿和痉挛引起的梗阻常是暂时的。输尿管易受到压迫，如腹部及腹膜后肿瘤、肠道或女性生殖系的炎性包块、肿瘤以及特异性腹膜后纤维化都可引起梗阻。血管的压迫是梗阻的另一特殊类型，见于异位血管、反常下腔静脉及扩张的卵巢静脉等。巨输尿管可能是由于输尿管下段缺少神经节影响正常蠕动，致使尿液滞留。儿童期输尿管口的括约作用因发育不全，发生膀胱输尿管回流可引起积水感染。
(4) 肾盂和肾盏部可见输尿管肾盂连接部狭窄，在上尿路梗阻中最常见。如连接部的先天性环状肌纤维缺乏，只有纵长肌纤维，当蠕动波传来时，纵长肌纤维的伸张使输尿管腔狭窄。此外肾盂高位出口、瓣膜或皱襞、息肉、异位血管压迫等都可引起肾盂输尿管连接部的梗阻。后天性病变如肿瘤、结石、损伤、炎症等都可堵塞或压迫肾盂或肾盏。
(5) 妊娠引起的泌尿系不完全梗阻，是由于黄体酮的作用，使泌尿系的平滑肌普遍松弛以及妊娠子宫压迫膀胱和输尿管。兼之右侧输尿管前方常有扩张的卵巢静脉横过，而左侧输尿管前方有乙状结肠作为缓冲，因此输尿管梗阻和肾积水多发生在右侧。
病理生理的研究证明梗阻引起的尿路变化可分为急性梗阻期、代偿期和失偿期三个阶段。慢性不全梗阻没有明显的急性期的表现。
上尿路在急性梗阻期，近端管腔扩张，压力增高，蠕动增强，甚至引起平滑肌和血管的痉挛而产生绞痛。代偿期主要变化为平滑肌增生，管壁增厚和蠕动增强。如代偿功能不能克服阻力，即进入失偿期。在这阶段由于管腔继续扩张，压迫和牵拉血管，在肾脏首先影响弓状血管，引起血循环障碍，促使组织萎缩。尿路的平滑肌明显减少，纤维组织增生，蠕动减弱以至消失。肾盂、肾盏扩张，肾盏变钝。输尿管扩张迂曲，梗阻解除后这些变化也不能完全恢复。
下尿路梗阻中的急性尿潴留时膀胱扩张充血并反射性地引起肾小球滤过减少。在慢性梗阻，膀胱肌肉的代偿性增生显著，肌束纵横交错形成小梁，输尿管间嵴增生而隆起。排尿时内压显著增高，如不能克服阻力，则膀胱不能排空而继续扩大，肌肉萎缩，肌束间的薄弱部分向外膨出形成假性憩室。输尿管的膀胱壁段失去防止尿液回流的作用，而加重上尿路的损害。尿道梗阻时，近端亦可扩张和充血，并易发生感染或尿瘘。膀胱病变与上述同。梗阻严重时影响到肾实质。对肾功能单位有一定的影响。正常肾小球的滤过有赖于一定的肾小球滤过压。肾小球滤过压=肾小球毛细血管内血压-血液胶体渗透压-毛细血管的阻力=75-(25+10)=40mmHg。肾小球毛细血管内血压估计为血压的60%约75mmHg，当尿路梗阻时，包曼囊内压力超过此数值则滤过即应完全停止，然实际即使在完全梗阻时，滤过仍存在，因尿可经多种渠道被重新吸收而使压力有所降低。但通过重吸收并不能使压力恢复正常，肾盂压逐渐增高，可压迫肾小动脉减少肾血流量导致肾实质萎缩。
梗阻对肾小管功能的影响表现为急性梗阻初期，小管内尿流量减少，近端曲管对钠和水的重吸收功能尚好，但这种情况维持不久，尿浓缩能力在短期内即减退，小管的分泌功能还保持一定程度。以后梗阻使肾小管扩张，肾小管内压力增高，压迫管壁细胞及四周的血管。近端小管由于对缺血较敏感，早期即出现萎缩。但输尿管完全梗阻后肾内压力增高到一定程度后又可以下降，这主要通过下列几种回流途径完成：
❶肾盂静脉回流：肾盂压力急剧增高可造成肾盏穹窿部破裂，尿直接流入该处的静脉丛，形成肾盏静脉通道。以后不需很高的压力，尿即可从这里通过，直至通道修复而闭塞。
❷肾盂淋巴回流和肾盂周围外渗： 淋巴回流是尿液再吸收的主要途径。尿也可经过穹窿部薄弱的上皮以及其他部位外渗到肾间质和肾窦、再经淋巴管吸收。
❸肾小管回流： 当肾盂压力增高时乳头管可以闭合防止尿液回流，但乳头属于凹陷型或乳头管口呈筛状时就可发生回流。此外，当肾盂压力增高时，小管内的尿液即可直接回流进入静脉或淋巴系统而不排入肾盂。回流只能起到暂时缓冲的作用，梗阻后肾盂压增高，压迫肾血管及肾小管，终将使肾实质萎缩，肾功能衰退。
感染是梗阻最常见的并发症。梗阻时尿液停滞，组织受损，尿液外渗等皆有利于细菌滋长和感染的发生。尿路梗阻合并感染时，可发生肾盂肾炎、输尿管炎、膀胱炎、尿道炎，严重者可形成肾周围炎及肾与尿道周围脓肿，并可破溃形成尿瘘。在男性易合并前列腺、精囊以及附睾的炎症。
结石是梗阻另一常见的并发症。继发于梗阻的感染可引起结石，梗阻本身可使结石最早的颗粒滞留而继续增长，积水所致肾小管功能障碍提高了尿的氢离子指数，有利于磷酸盐的析出。梗阻易发生肿瘤，如肾积水合并肾盂鳞状上皮癌，膀胱憩室内并发移行上皮性肿瘤。
梗阻的症状在上尿路急性梗阻或间歇性梗阻急性发作时可出现腰痛或典型的肾绞痛。但慢性梗阻往往不明显，有时有腰部钝痛或血尿。间歇性肾积水有少尿和多尿交替的现象。先天性肾积水偶在触到腹部肿物时才被出现。双侧上尿路梗阻可发生肾功能衰竭和无尿。下尿路梗阻以排尿困难为主，如排尿费力，尿线变细或成滴沥，以至出现尿潴留。尿道狭窄在早期可仅有轻度尿频和排尿延迟，有残余尿时尿频加重，甚至发生充溢性尿失禁（假性尿失禁），此时可触到膨胀的膀胱。
并发症的症状有时较突出，其中感染最多见。偶尔出现败血症及中毒性休克。下尿路感染全身症状可不明显，但尿中经常有较多的脓细胞和细菌生长，这种感染往往难以控制。由于排尿时增加腹压可诱发疝、痔、脱肛等并发症的相应症状。
关于诊断方面通过插导尿管或探子、残余尿测定、膀胱镜检查，膀胱压力测定等可确诊。上尿路梗阻以及下尿路梗阻对上尿路的影响，需做静脉尿路造影才能确定。放射性核素肾图能简便、迅速地查出上尿路梗阻。各种肾功能的测定可了解梗阻对全身的影响。
治疗时凡有急性感染甚至中毒性休克应先控制感染，抢救休克。绞痛发作时应用镇痛解痉药物或针刺治疗使之缓解。肾功能衰竭时应先引流，如插导尿管、耻骨上膀胱穿刺或膀胱造瘘术、输尿管插管术、输尿管造口术及肾造瘘术等。急性尿潴留引流膀胱时，禁忌迅速排空膀胱，因为突然的减压，会引起尿路内出血、尿闭及休克等并发症。梗阻解除后有时发生多尿，丢失大量水和电解质，应给予补充。对少数病危患者一时未能确定原发病变或梗阻部位可先采用透析疗法，待其情况好转后再作进一步检查处理。