小腿假肢

小腿假肢适用于截肢平面在膝关节间隙以下10cm至踝上5cm左右的小腿截肢患者。截肢部位过高、残肢过短则失去较好的承重和屈膝功能； 截肢部位过低、残肢过长将引起血运不良，易出现并发症。小腿假肢有传统小腿假肢和髌韧带承重小腿假肢，近年来又出现了骨胳式小腿假肢。
传统小腿假肢 由假脚、踝关节、接受腔、膝铰链和上靿等部件组成(图1)。接受腔是包容残肢、直接承重和支承假肢的部件。传统小腿假肢的接受腔一般用铝板或皮革制作。铝板质轻、易于成型，但不耐汗液腐蚀；皮革透气性好，但不易清洗。小腿假肢接受腔的主要承
重部位为胫骨内踝、胫骨前嵴两侧和残肢后面的软组织。应注意胫骨前嵴、胫骨结节、腓骨头及胫腓骨末端不能因承重而引起疼痛和皮肤磨损。但是，用铝板或皮革成型很难做到接受腔与残肢全面服贴和承重合理。还需要膝铰链和上靿等固定悬吊装置。小腿假肢的膝铰链为双排滚珠式，下链与接受腔连接，上链与上靿连接。膝铰链的轴心位置应与正常膝关节平均屈伸运动中心位相一致。上靿用皮革制作，在大腿处束紧。膝铰链和上靿有悬吊、固定假肢的作用。但是，上靿束缚大腿，使患者感到不舒适，穿脱不方便，还会引起肌肉萎缩和影响残肢的血液循环。装配合适的小腿假肢应做到：
❶承重合理，无压痛
❷假肢应与健肢等长。
❸膝铰链轴应与股骨内外上髁相应，膝关节运动时不引起残肢在接受腔中向上、向下及前后运动。
❹假肢外形近似健肢。
❺假脚外展6°左右，并能与健脚穿成双的鞋袜等。

图1 传统铝小腿假肢

踝关节： 正常人体踝关节是承重最大的关节，完成背屈和跖屈运动。假肢踝关节是小腿假肢的重要部件，并与假脚配套。踝关节和假脚一般有四类：
❶固定踝部，假脚后跟带有软垫的萨奇脚(SACHfoot)(图2)。萨奇脚一般用聚氨酯微孔橡胶制作，其耐磨性好、质轻、着色性好、外观美、成本较低。
❷带有前后缓冲器，步行时有背屈、跖屈运动的单轴踝关节(图3)。
❸除具有背屈、跖屈运动，还兼有脚内翻、外翻运动的多中心踝关节(图4)。多中心踝关节可以改善穿戴假肢步行的步态，尤其适合于在不平的路面行走。后跟高度可调的踝关节具有后跟高度调节挡块，可根据鞋跟高度的变化，患者自己方便地换档。一般的踝关节在装配到假肢上，经过对线调整后，仅能适合于一种鞋跟的高度，否则将造成站立不稳定。带有后跟高度调节挡块，就可以使患者能穿不同鞋跟高度的鞋，如平底鞋和高跟、半高跟鞋，而保持同样的稳定性。

图2 萨奇脚(SACH foot)

图3 带有前后缓冲器的单轴踝关节

图4 后跟高度可调节的踝关节

髌韧带承重小腿假肢 与传统小腿假肢的区别是取消了膝铰链和上靿，完全由残肢承重。这类假肢按悬吊方式分为三种：
❶带有髌上环带的“环带式髌韧带承重小腿假肢”，通称PTB(Patella Tendon Bearing Prosthesis)假肢(图5A)。
❷依靠髌骨上缘和股骨内外髁悬吊的“包膝式髌韧带承重小腿假肢”，通称PTS (Prosthese Ti-biale Supracondylienne)假肢(图5B)；和
❸带有楔形凹板的“明斯特式髌韧带承重小腿假肢”，国际上称为KBM(Kondylon Bettung Munster)假肢(图5C)。
PTB假肢的接受腔是用从残肢上精确制取的模型，增强材料和树脂等化工材料真空成型技术制成的。这种接受腔与残肢全面接触，主要承重部位在髌韧带、胫骨内踝、胫骨前嵴两侧、胫前肌的起始处、腘窝和小腿后方的软组织部位。由于接触面积较大，承重部位合理，增加了稳定性和支配假肢的能力。同时，也就可以取消膝铰链和上靿，仅用髌上环带悬吊即可。这样，有利于发挥膝关节的功能，步态较自然，避免了大腿肌肉萎缩，且穿脱方便。PTB假肢适用于小腿中段截肢患者，不适用于膝关节过伸或异常活动的患者。PTS假肢的接受腔前髁上缘，可以依靠髌骨和股骨内、外髁上缘悬吊假肢，从而取消了用于PTB假肢的髌上环带。这样，进一步避免了血液循环障碍，同时又增加了步行中的稳定性和穿脱方便。但是，在膝关节屈曲时悬吊作用较差。KBM假肢的接受腔前壁终止于髌骨下缘，两侧延伸到股骨内、外髁上缘； 同时，在内上壁设一个可拆卸的楔形凹板，当残肢穿入后插入楔形凹板，扣住股骨内髁，使两侧壁象钳子一样夹住股骨内外髁而起悬吊作用。这种假肢的侧向稳定性好。KBM假肢和PTS假肢对小腿中段截肢和残肢不短于10cm的患者都适用。

图5 髌韧带承重小腿假肢
A. PTB假肢 B. PTS假肢C. KBM假肢

图6 骨胳式小腿假肢

骨胳式小腿假肢 近年来出现的新型小腿假肢，由接受腔、支撑管、调整机构、踝关节、假脚和装饰外套等部件组成(图6)。接受腔的制作与髌韧带承重小腿假肢相同，根据需要可选配不同结构和功能的踝关节，踝关节、支撑管和调整机构都包裹在装饰外套内。调整机构有双套筒和四棱柱等不同形式，都可以实现在额状面和矢状面上角度的调整。调整的目的是使接受腔、踝轴和假脚的位置合适，使承重合理，步态自然。装饰外套是用高强度的泡沫塑料按患者的健肢形状精确制作。外套柔软、颜色近似肤色，具有适当的弹性。骨胳式小腿假肢外形逼真，对女性截肢患者是一种可以穿裙子的假肢。骨胳式小腿假肢采用系列化的标准零部件，易于安装、维修和更换。支撑管的长度便于调整，这对于小腿截肢的儿童更为有利，可以随着肢体的增长，很方便地调节支撑管的长度，从而使假肢与健肢相适应。

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小腿假肢

小腿假肢适用于小腿截肢病人。小腿截肢的水平面以小腿三头肌的肌肉、肌腱移行部位较理想。为了残肢有较好的承重和支配假肢的功能，成人残肢长度，从膝关节间隙至骨残端一般不应短于10cm。按结构小腿假肢可分为传统小腿假肢和髌韧带承重小腿假肢两类。
传统小腿假肢 由假脚、踝关节、接受腔、膝铰链和上靿等构成(图1)。假脚多用木材与橡胶、聚氨酯微孔橡胶或毛毡制成。踝关节与假脚可分三类：
❶固定踝部，假脚后跟带有软垫，国际上统称为S A C H (solid anklecusion heel)假脚(图2)，简单而轻便。
❷带有前后缓冲器的踝关节(图3)，步行时有跖屈、背屈动作。
❸踝关节除能跖屈、背屈，还兼有脚内翻、外翻动作，能适应不平的路面。
接受腔主要承重部位是胫骨内髁、胫骨前嵴两侧和残肢后面的软组织。应注意胫骨前嵴、胫骨结节、腓骨头及胫腓骨末端不能因承重而引起疼痛和皮肤磨损。
正常膝关节屈伸运动中，其轴心位置是不断变化的，假肢膝铰链的轴心位置应与正常膝关节平均屈伸运动轴心位置相对应(图4)，防止残侧膝关节屈伸时残肢在接受腔内有上下或前后的异常活动。上靿与金属膝铰链相连接，在大腿处束紧，除悬吊、固定假肢外，还可分担残肢承重，稳定膝关节。但它束缚大腿，不舒适，穿脱不方便，能引起肌肉萎缩和影响残肢血运。

图1 传统小腿假肢

图2 软跟假脚(SACH假脚)

图3 带前后缓冲器的踝关节

图4 膝关节铰链轴心装配位置

髌韧带承重小腿假肢 是近代小腿假肢重要成就之一，国际上统称为P T B小腿假肢 (patella tendonbearing prosthesis)。它与传统小腿假肢的区别是取消了膝铰链和上靿，完全由残肢承重，靠髌上环带悬吊(图5)。这种假肢的残肢接受腔与残肢全面接触，主要承重部位在髌韧带、胫骨内髁、胫骨前嵴两侧，胫前肌的起始处、腘窝和小腿后方的软组织(图6)。由于接触面积大，承重部位合理，增加了稳定性和支配假肢的能力。此外，这种假肢重量轻，穿脱方便，并避免了前述上靿引起的缺点。髌韧带承重小腿假肢适用于小腿中段截肢的病人，不适用于膝关节过伸或异常活动的病人。
近年在髌韧带承重小腿假肢基础上演变出两种新的类型(图7):
❶包膝式髌韧带承重小腿假肢 (prothesetibiale supracondylienne)，简称PTS假肢，又称PTES假肢(Prothese tibiale a emboitage supracondylien)。其接受腔前缘和侧缘高，容纳了髌骨和股骨内外髁。于屈膝位穿假肢，依靠髌骨上缘和股骨内外髁悬吊、固定假肢。这种假肢的优点是上缘高、接受腔与残肢接触面大，步行中稳定和使用方便，缺点是当骑车、下台阶屈膝提腿时悬吊作用差，屈膝坐下时接受腔前缘支起裤子，影响外观。
❷明斯特式髌韧带承重小腿假肢 (Kondylon Bet-tung Munster)，简称K B M假肢。该假肢接受腔前缘齐髌骨中部，内外侧缘至股骨内外髁上方，内上壁设一可拆卸的凹板扣住股骨内髁，以悬吊假肢。这种假肢对小腿中段截肢和残肢不短于10cm的病人都适用。

图5 髌韧带承重小腿假肢

图6 髌韧带承重小腿假肢接受腔

图7 三种髌韧带负重小腿假肢悬吊方式的比较