小肠梗阻

任何原因所引起的肠腔内容通过障碍，统称肠梗阻。发生于小肠部位者称小肠梗阻。小肠梗阻是由多种病因、病理所引起的一组疾病。由于病因、梗阻部位、病情进展及是否影响血循环等情况不同可对小肠梗阻进行分类（见表）。
病理 肠梗阻由于病变性质和轻重不同而差别很大。单纯性机械性梗阻于梗阻部位以上的肠管显示程度不同的扩张，梗阻部位愈低，时间愈长，扩张愈明显。梗阻远端肠管则变细，内容空虚。急性完全性肠梗阻。肠壁扩

肠梗阻病因、类型、病情和治疗原则

类型	病 因	肠管血液 循环障碍	梗阻程度	发病 缓急	治疗原则
机 械 性 肠 梗 阻	肠道先天性畸 形：
	闭锁 狭窄 回转不良	无（单纯性） 无（单纯性） 可能有 （可能绞窄）	完全 不全 多为不全	急 缓 缓或急	早期手术 早期手术 早期手术
	肠腔内病变：
	炎症与疤痕 狭窄(结核、 克隆病等)	无（单纯性）	不全	缓	非手术或手 术
	肿瘤 堵塞(蛔虫、 粪石)	无（单纯性） 无（单纯性）	多为不全 比较完全	缓 急	手术 非手术为主
	肠腔外压迫 (肿瘤、腹腔 脓肿等)	无（单纯性）	不全	缓	必要时手术
	腹膜粘连：
	广泛粘连	多无(多为单 纯性)	多为不全	缓或急	必要时手术
	索带粘连	有（绞窄性）	完全	急	早期手术
	疝：
	外疝 内疝	有（绞窄性） 有（绞窄性）	完全 多为完全	急 急	早期手术 早期手术
	肠套叠	有（绞窄性）	完全	急	早期灌肠复 位，必要 时手术
	肠扭转	有（绞窄性）	完全	急	早期手术， 也可先试 行手法复 位
动力 性肠 梗阻	麻痹性	无（单纯性）	完全	急	非手术，必 要时手术
	痉挛性	无（单纯性）	不全	急	非手术
缺血 性肠 梗阻	动脉阻塞 静脉阻塞	有（缺血性） 有（充血性）	完全 完全	急 较缓	早期手术 早期手术

张变薄，如有血运障碍，粘膜可发生溃疡和坏死。慢性部分性梗阻，肠壁往往因肠蠕动增强而肌层肥大增厚。在绞窄性肠梗阻可有轻重不同的血运障碍。早期表现为静脉回流受阻，淤血，受累小肠呈紫色，肠壁增厚。病情进一步发展时，肠壁上出现出血点，肠腔内和腹腔内有血性液体渗出。随着肠腔内压的不断升高，动脉血流受阻，形成血栓，肠壁因缺血坏死，肠管变薄呈黑紫色，最后导致肠管破裂。小肠梗阻的全身病变主要是由于肠膨胀、液体及电解质丢失、毒素的吸收或感染所致。实验证实，肠梗阻时70%的气体是咽下的空气，30%是来自血液弥散和肠内细菌发酵。肠腔内液体主要是消化液分泌增加和吸收障碍。膨胀的小肠进而使腹腔压力明显增高，妨碍下腔静脉血液回流，影响呼吸及心脏的正常功能。肠梗阻时的液体及电解质丢失，则主要与呕吐和渗入腹腔有关。绞窄性肠梗阻还可引起腹膜炎，并导致全身中毒。晚期所出现的中毒性休克是上述多种因素综合作用的结果，如不及时抢救，死亡率很高。
临床表现 肠梗阻共同症状是腹痛、呕吐、腹胀及停止排气排便。机械性肠梗阻常具有典型的伴有肠鸣音亢进的阵发性腹绞痛。如持续性腹痛伴有阵发性加重，应考虑到肠绞窄的可能； 持续性腹痛伴有腹胀则常是麻痹性肠梗阻、详细分析腹痛的性质、变化规律及腹痛与其他症状的关系，对了解肠梗阻的原因、部位与性质十分重要。急性小肠梗阻早期多出现反射性呕吐，随着病情进展，呕吐频度，呕吐物性质，呕吐与其他症状之间的关系，则在不同的肠梗阻有所差异。高位小肠梗阻呕吐频繁，吐出物主要为胃、十二指肠内容，稀薄而无大便味，但较快的出现脱水及电解质紊乱；低位小肠梗阻呕吐出现较晚，呕吐物为小肠内容，粘稠且有臭味。腹胀程度往往反映梗阻部位的高低。高位小肠梗阻腹胀不明显，或限于上腹；低位小肠梗阻腹胀明显，遍及全腹。闭襻性肠梗阻有时在腹部可出现不对称的局部膨胀。停止排气排便是完全性肠梗阻的表现。早期及部分性肠梗阻仍可有粪便或气体排出，故不能仅根据有无排气排便进行诊断。发病初期全身症状多不明显，体温、脉率、白细胞计数多属正常。随着病程的进展，脱水症状与体征开始出现，血象和血液化学亦发生变化。如肠管发生绞窄，病人将出现中毒及感染症状。
诊断 为早期确诊需从以下几方面分析。
❶梗阻是否存在： 具有痛、吐、胀、闭症状，腹部有压痛、肠蠕动波和高调肠鸣音，即可确定为肠梗阻。急性或麻痹性梗阻有时只有胀痛而无肠蠕动，高调肠鸣音也不明显。X线腹部透视或摄片如发现肠管充气胀大，有液体平面，即表示有肠梗阻的存在；
❷机械性还是动力性梗阻： 机械性肠梗阻尤其是慢性肠梗阻，多伴有阵发性绞痛，肠蠕动波、肠鸣音亢进； 麻痹性肠梗阻多为持续性胀痛，肠鸣音消失，全腹膨胀；痉挛性肠梗阻虽有阵发性腹痛，其特征是开始即剧痛，减轻也较突然，肠鸣音多不亢进，腹胀亦不明显，有时尚可扪及痉挛的肠管。X线检查可有助于三者的鉴别，机械性肠梗阻时充气与胀大的肠管仅限于梗阻以上的小肠； 麻痹性肠梗阻则可见胃肠道包括结肠普遍胀气； 痉挛性肠梗阻时胀气多不明显；
❸单纯性还是绞窄性肠梗阻： 除根据腹痛性质及腹胀特点外，应注意检查腹膜刺激体征，如发现有固定的局部压痛和反跳痛，或扪到单个胀大的肠襻，应即考虑到肠绞窄的可能。同时可见体温、脉率及白细胞计数有逐渐上升的趋势。X线腹部平片有助于诊断。孤立的胀气肠襻，腹膜腔或肠襻间有积液应考虑到绞窄的存在；
❹判定肠梗阻的位置： 根据呕吐的轻重、呕吐物的性状、腹胀的轻重，再结合X线腹部平片所见，胀大空肠和回肠的特征，鉴别多不困难；
❺查明肠梗阻的原因： 要结合病人年龄、病史、体征及X线检查进行全面分析。新生儿肠梗阻多为先天性畸形所致； 两岁以下幼儿肠套叠较为多见； 蛔虫病高发地区的儿童要考虑到蛔虫引起的肠堵塞； 有腹腔炎症或手术历史者应考虑到粘连性肠梗阻的可能。腹疝患者出现肠梗阻时，应想到嵌顿或绞窄疝。
治疗 治疗方法视具体情况而定。首先应矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱。根据血浆钾、钠、氯和血气分析结果输入适当的电解质溶液，一般可先用葡萄糖等渗盐水补充细胞外液，必要时给予碱剂纠正代谢性酸中毒，当尿量恢复后再补钾。对因血运障碍而失血的患者，应补充血浆、全血或血浆代用液，以扩充血容量，保证有效循环量。放置胃肠减压管以减轻腹胀，吸出肠管内积液，改善肠管的血运，减轻全身中毒症状，有时可利于恢复肠管通畅； 胃肠减压后灌注中药可防止呕吐和利于药物的吸收。需要手术时，胃肠减压可做为术前准备。
基本治疗方法分为两大类，即以中药为主的中西医结合非手术疗法和手术疗法。适于非手术治疗者包括动力性肠梗阻、蛔虫、异物及粪便引起的堵塞性肠梗阻，腹膜结核引起的肠梗阻等。可在严密观察下进行非手术治疗，如病情不见好转或继续加重，需要转为手术治疗者包括一般粘连性肠梗阻，早期小肠扭转、肠套叠。经过术前准备，积极进行手术治疗者包括疑有缺血坏死的绞窄性肠梗阻，粘连带压迫引起的肠梗阻，嵌顿性外疝和内疝，先天性畸形和肿瘤引起的肠梗阻，缺血性肠梗阻及病程长、全身情况不良的单纯性肠梗阻。在非手术疗法中，除上述纠正脱水、电解质失衡、胃肠减压外，可采用中药治疗，一般以通里攻下为主，辅以理气开郁及活血化淤等治则。对于体弱及解除梗阻后的恢复期病人，还应酌加健脾和胃和补气养血的药物，以促进病人恢复。热结型肠梗阻可以复方大承气汤为主方(大黄、厚朴、枳实、芒硝、炒莱菔子、木香)；水结型肠梗阻可以甘遂通结汤为主方(甘遂末、桃仁、牛膝、赤芍、厚朴、木香、大黄)；偏寒型肠梗阻可以温脾汤(大黄、附子、干姜、人参、甘草)或三物备急丸(生大黄、生巴豆、干姜)为主方； 慢性部分性肠梗阻以肠粘连松解汤(炒莱菔子、厚朴、木香、乌药、桃仁、赤芍、番泻叶、芒硝)为主方，可随症加减。针刺可作为肠梗阻的辅助治疗，常用穴位有足三里、天枢、中脘、内庭、合谷、曲池等，用重刺手法或用电刺激，留针1/2～1小时。在非手术治疗的过程中，必须严密观察病情的变化，如出现自觉腹痛和腹胀基本消失或明显减轻； 出现通畅的排气排便；高调肠鸣音消失；腹部平片示小肠内气体减少，大量气体已进入结肠，气液平面消失等情况，表明梗阻已经消除。如经中药治疗，在12～24小时内症状不见缓解或进而加重者；腹痛由阵发性转为持续性，腹胀继续加重，肠鸣音转少；复查腹部平片气液平面较治疗前无变化、加宽或出现假肿瘤影像； 出现任何绞窄性肠梗阻的症状与体征等情况应及时转为手术治疗。
手术治疗单纯性肠梗阻应争取解除梗阻的原因，如分解粘连、取出肠内异物及切除狭窄的肠段等。如不能解除梗阻原因，可在梗阻近、远侧肠襻作旁路手术。但旷置的肠段尽量缩短，以避免发生盲襻综合征。如梗阻近端肠管极度膨胀，影响探查及手术操作，可先在梗阻近端作肠减压术，以后再解除梗阻原因。对已有绞窄的小肠梗阻，一般应先解决梗阻，仔细观察血运改善情况，确定是否切除及切除肠管的范围。若肠管确已坏死可先行切除坏死肠管，以后再解除梗阻原因及进行吻合。这样可以防止闭襻内感染中毒物质的吸收，对预防中毒性休克的发生有一定作用。手术中尽量避免腹腔污染，因梗阻近端肠腔内容含有大量细菌及毒素，一旦外溢，很易引起腹腔及切口感染。近年来治疗效果不断提高，但仍为急腹症中死亡率较高的一个病种。最主要的死亡原因为腹膜炎、中毒性休克、肠瘘及全身衰竭等。