小儿肝硬化

肝硬化小儿较少见。可于任何年龄发病。已知多种疾病可导致肝硬化，但以肝病的慢性期或晚期发生者最多（约有半数），其发病原理仍不清楚。近代由于对慢性肝病患者的营养、水及电解质紊乱和感染的处理均有进步，故有可能限制肝病后肝硬化的发展或延长患者存活时间。
病因 胆道阻塞、感染、血管异常和某些遗传代谢病等均可引起肝硬化（见下表）。婴儿期以胆管阻塞（尤以胆道闭锁）多见；儿童期以病毒感染 （尤以肝炎病毒） 为主要病因，前者导致胆汁性肝硬化，后者导致坏死后性肝硬化。
发病原理和病理 肝实质细胞呈广泛性坏死，伴有再生和弥漫性纤维化，导致正常肝小叶结构紊乱和纤维组织增生，使肝细胞供血受限，失去功能并致门静脉高压，而出现多种多样的临床表现。虽各种不同病因有其特异病理征象，但一切肝硬化的临床转归，仍决定于肝细胞的破坏和再生二者间的平衡，以及功能性肝实质数量的多少。肝细胞功能减退时，可出现黄疸、贫血、低蛋白血症、凝血障碍和门静脉性脑病等；腹水和门静脉高压症由小叶结构改变，再生结节（假小叶）和门静脉血管阻力增高所造成；胆汁分泌减少（肝内胆管发育不良） 或胆道阻塞时，发生胆汁郁积，可出现黄疸、生长发育迟缓、皮肤奇痒、脂肪泻及低凝血酶原血症。

小儿肝硬化病因表

一、胆道阻塞	四、遗传-代谢
肝外胆管闭锁 肝内胆管发育不良 胆总管囊肿 胰腺囊性纤维化病 肝囊肿病 婴儿肝、肾多囊病 先天性肝纤维化 上行性胆管炎	α1-抗胰蛋白酶缺乏症 肝豆状核变性 氨酪酸血症 半乳糖血症 遗传性果糖不耐受症 糖原累积病Ⅳ型 脑、肝、肾综合征 (Zellweger综合征) 家族性内脏黄色瘤病 神经鞘磷脂病 葡萄糖脑苷脂病 粘多糖病 印度儿童期肝硬化 进行性家族性胆汁郁积性 肝硬化 肝内胆管稀少(胆管发育 不良) 色素性肝硬化-地中海贫 血
二、感染
病毒性肝炎，甲、乙、非甲 非乙型 风疹 巨细胞包涵体病 柯萨奇病毒感染 弓形体病 单纯疱疹 新生儿肝炎综合征 上行性胆管炎 梅毒 血吸虫病 华支睾吸虫病 慢性活动性肝炎
	五、其他
	药物中毒如氨甲喋呤等 营养不良 肠道炎症
三、心血管病变
血管内皮瘤 遗传性出血性毛细血管扩张 症 肝静脉闭塞(Budd-chiari综 合征) 缩窄性心包炎 肺动脉高压 肺动脉狭窄 三尖瓣闭锁

病理改变于胆汁性肝硬化时见肝略缩小，表面光滑或呈细颗粒样，褐绿色，稍硬。组织学检查主要为肝细胞和胆小管内胆汁郁积，汇管区结缔组织增生伴大量胆小管增殖和扩张。管内充满胆汁或胆栓，肝细胞无明显再生现象。
坏死后性肝硬化时见肝缩小，表面凹凸不平，密布大小不等的结节，被宽阔下陷的纤维索所围绕。组织学检查见一些正常肝小叶和大量不规则的结节（假小叶）被增殖的纤维所间隔，同时相邻的汇管区互相连聚。间质内见淋巴细胞及浆细胞明显浸润； 胆小管较少增生。
临床表现 (1)胆汁性肝硬化： 临床表现差异较大。胆道闭锁时常于生后2～6周即见黄疸，随肝硬化进展而黄疸逐渐加深。于肝豆状核变性和胰腺囊性纤维化病时黄疸多于肝硬化晚期出现。肝内胆管发育不良（胆管稀少）或胆总管囊肿病例，黄疸仅为轻度或呈间歇性。婴幼儿常出现脂肪泻、佝偻病、出血和体重不增。由于胃肠道慢性少量出血和（或）脾功能亢进可导致贫血。年长儿特别于胆道畸形有症状者常诉皮肤奇痒，有黄色瘤。部分病儿有动静脉交通支表现，如蜘蛛痣、杵状指、甲床发绀、肝掌等。门静脉高压时可有脾大、腹壁静脉曲张、呕血、便血。晚期肝功能衰竭可出现肝昏迷。
(2) 坏死后性肝硬化： 婴幼儿时期少见，常有新生儿肝炎、脐炎或脐静脉插管病史，或有代谢紊乱病。
临床表现差异大，多起病隐匿。黄疸程度和出现早晚不等。一般多有疲倦、苍白、易激惹和抑郁、无食欲、鼻衄、体重不增或青春期推迟。女孩每因闭经，男孩因出现女性乳房而就诊。黄疸多出现较晚，故少见皮肤瘙痒。肝脏缩小或增大视纤维化程度而定。脾大和腹水与门静脉高压程度有关。腹壁静脉明显，但少见痔出血。常有杵状指、呕血。特别是当大量呕血后见脾缩小对本病的诊断具有重要的意义。
实验室检查肝功能异常，但无特异性。转氨酶可中度增高，晚期则可正常。酚四溴酜钠(B.S.P.)试验排泄延迟，凝血时间延长，血清白蛋白和纤维蛋白原多降低，周围血呈贫血伴白细胞和血小板减少。血钙、血镁较低。胆汁性肝硬化有高胆红素血症 （特别是直接胆红素），碱性磷酸酶活性增高。坏死后性肝硬化或慢性活动性肝炎多有较高的丙种球蛋白血症。
诊断 可根据病史、年龄、病因及临床表现，结合实验室检查综合考虑本病诊断，婴儿期须考虑α1-抗胰蛋白酶缺乏症，幼儿期后应注意肝豆状核变性（部分有家族史）。年长儿多数有急性病毒性肝炎或慢性活动性肝炎病史。在血吸虫病或华支睾吸虫病流行地区可见这些疾病所致肝硬化。确定诊断需依靠组织学检查证实。必要时可作肝穿刺或手术探查作活体组织检查，以排除新生儿肝炎综合征和先天性肝纤维化病。后者肝小叶结构正常。 同位素锝肝脾扫描，肝硬化时密度普遍降低及不均匀； 脾密度增高表示门脉高压。食道X线吞钡造影可显示静脉曲张（约半数阳性），若用纤维内窥镜检查则可提高阳性率。近代用多种不同的放射照片技术可用作决定门静脉高压是由于肝内或肝外阻塞因素引起，包括由门静脉X线造影术、选择性血管造影术和测量肝静脉、脐静脉的楔进压(Wedge hepaticrenous pressure)。若阻塞发生于血窦之前，则楔进压正常(如血吸虫肝硬化、肝纤维化病)，阻塞在血窦后则楔进压增高(如肝实质性病变，中心静脉或肝静脉病变). 成人肝静脉楔进压和脾髓压均为50～180mmH2O(或3.5～13.5mmHg)。另超声波探查可见典型分隔波。
治疗 大多数病例病情逐渐加重，偶可自然缓解，肝外胆管闭锁及寄生虫感染等病，如能及时手术矫治或药物根治可防止发展成肝硬化，或使其合并症得到改善。营养不良能促进肝硬化，并降低肝脏合成蛋白质、解毒和抗感染的功能，故需供应高糖、高蛋白质饮食。中链甘油三酸酯可直接吸收入门静脉循环，帮助生长发育和减少肠内钙皂形成及防止佝偻病。应口服补充维生素B、C，注射维生素A、D、E、K。(1.25(OH)2D3可供肝硬化幼儿口服)。胃肠道间歇轻度出血所致的缺铁性贫血可口服铁剂。保护肝脏可用肝泰乐、维生素B12、葡萄糖、辅酶A及ATP等。避免使用损害肝功能的药物如氯丙嗪等。皮肤瘙痒可试用胆固醇酪胺(Cholestyamine)，剂量每天9～12g，分两次服，它于肠内可与直接胆红素结合，减少再吸收入血，但可发生便秘。
腹水的治疗以不放腹水为原则。腹水进行性加重者须限制食盐(每天0.5g以下)和入水量。因腹水引起呼吸困难时用利尿剂如双氢克尿塞加安体舒通(每天各用1～2mg/kg)，一般不宜用强利尿剂以避免诱发肝昏迷。低蛋白血症者个别可于利尿前静脉注射低盐白蛋白。出血和感染可使腹水速增，应积极防治。上消化道出血可用纤维内窥镜试找出血部位，并可用三腔管压迫止血，有试用动脉导管于肠系膜上动脉输注脑垂体后叶注射液使血管收缩止血(每次0.3u/kg溶于25ml生理盐水)。肝昏迷时可降低血氨(低蛋白饮食、口服新霉素)或试用肾上腺皮质激素，忌用利尿剂，并注意水及电解质平衡。肝移植尚于实验阶段。