小儿液体疗法

水和电解质是人体的重要组成部分。小儿由于生理上的特点，容易受疾病及外界环境影响而出现水和电解质紊乱。临床上根据其紊乱情况给于相应补充，以恢复机体的正常功能即为液体疗法。补充液量一般包括三方面：
❶补充生理需要量；
❷补充累积损失量；
❸补充继续损失量。除补充生理需要量是生理状态和疾病时共同的要求外，其他二项可依病情而定。如施行胃肠引流者需补充继续损失量； 婴儿腹泻者则应补充累积损失量及继续损失量。液体疗法一般采用静脉点滴； 口服补液适用于轻症及呕吐不剧烈者；经皮下、胃管，尤其骨髓补液目前已较少应用。
小儿体液分布的特点 小儿不同于成人，年龄越小，体液总量占体重的比例越高，新生儿为80%，年长儿为65%，而成人为60%，小儿体液总量中比成人高出的部分主要属于细胞外液。小儿时期水代谢较旺盛，每天摄入与排出量相对较成人为高，即水的交换速度较成人快，如1岁左右的婴儿，每天摄入或排出的水量约为细胞外液的1/2，而成人仅为1/7。故在某些疾病情况下，即容易因进水不足或排出量过多而发生脱水。新生儿于生后数天内除血清钠和成人水平相同或稍低外，血清钾和氯则均偏高，血清钾可达5～7mEq/L，血清氯达104～112mEq/L。
小儿水和电解质代谢的调节功能，包括血液中缓冲系统、肺及肾的调节功能，均较成人为差，也为小儿容易出现水和电解质平衡失调的原因。
体液失调的判断 小儿常见的体液失调为脱水、代谢性酸中毒和低血钾。
脱水 凡水和电解质排出增加或进入不足均可导致脱水，根据水的损失量可分为三种程度：
❶轻度脱水：水分损失约相当于体重的5%，患儿表现为精神较差，眼窝和前囟稍凹陷，口唇略干燥，但皮肤弹性改变不明显，哭时仍有泪，尿量略减少。
❷中度脱水： 水分损失约相当于体重的6～10%，患儿精神差，眼窝及前囟明显凹陷，口唇干燥，皮肤弹性差，尿少、泪少。
❸重度脱水： 水分损失约相当于体重的10～15%。患儿呈重病容，精神烦躁或神志恍惚，除上述脱水症状更为明显外，甚至可由于血容量明显减少而出现休克。根据水和电解质损失的比例不同，脱水又可分为三种性质：
❶等渗（张）性脱水：水和钠按比例损失，为临床最常见，血清钠测定于130～150mEq/L，血浆渗透压保持于280～310mOsm/L间，患儿表现为上述一般脱水症状。
❷低渗（张）性脱水：钠的损失相对多于水，多见于营养不良、吐泻病程较长的患儿或单纯以葡萄糖补液时，血清钠小于130mEq/L，血浆渗透压小于280mOsm/L，临床表现为四肢冷，血压低，脉细弱，皮肤弹性差等，口渴反不明显。
❸高渗（张）性脱水： 水的损失相对多于钠，血清钠大于150mEq/L，血浆渗透压大于310mOsm/L，临床表现为口渴、发热、烦躁，易激惹或惊厥等症状，而循环障碍症状则不明显，皮肤弹性亦尚可。此类脱水多见于吐泻伴高热、过度换气的患儿，或补液中钠盐过多或单纯用生理盐水时。
代谢性酸中毒 主要病因有婴儿重型腹泻、各种急性感染、肾脏疾病及糖尿病等。临床表现有呼吸深快、不安、嗜睡以至昏迷，口唇呈樱桃红色。但6个月以下婴儿和休克患者可无典型呼吸改变，尤于新生儿时期常表现为精神萎靡、面色灰、口唇常呈樱桃红色。血CO2结合力常小于18mEq/L(40vol%)。由于临床酸碱紊乱情况复杂，常见混合性酸中毒，如新生儿窒息可出现混合性（代谢性及呼吸性）酸中毒。故不能单独依靠血CO₂结合力测定，尚应结合血酸碱度和血气分析进行综合判断（见表）。

酸碱平衡紊乱时血酸碱度和血气分析的判断

测定项目	正常值	代谢性 酸中毒		呼吸性 酸中毒		代谢性 碱中毒		呼吸性 碱中毒
		失代 偿	代偿	失代 偿	代偿	失代 偿	代偿	失代 偿	代偿
酸碱度 (pH)	7.32～7.42	↓	=	↓	=	↑	=	↑	=
CO2张力 (PCO2)	38～45 mmHg	=	↓	↑	↑	=	↑	↓	↓
碱剩余 (BE)	±3mEq/L	↓	↓	=	↑	↑	↑	=	↓
标准重碳 酸盐(SB)	23～26mEq /L	↓	↓	=	↑	↑	↑	=	↓

↑增加 ↓减低 =接近正常
低钾血症 于儿科较常见，一般当血清钾小于3.5mEq/L时出现症状，主要表现为肌肉软弱无力，甚至出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻；腱反射、腹壁反射减弱或消失；肾脏浓缩功能减退而出现多尿；心音低钝，心律紊乱、心电图T波低平或倒置，ST段下降，有时出现U波等。低钾血症的临床表现不仅决定于血清钾的浓度，更重要的是缺钾发生的速度，因低血钾症状的发生和细胞内外钾离子的浓度差有关。起病缓慢者，由于细胞内外均缺钾，浓度差相对小，临床症状不一定严重。起病急骤者，首先反映在细胞外液，细胞内外钾离子浓度差大，即可迅速出现低钾症状。临床上可见某些诱因如长期应用利尿剂或肾上腺皮质激素时，再用高渗葡萄糖或碱性药物后均可使血清钾离子急骤下降，而产生低钾危象，甚至危及生命。
液体疗法常用的溶液 常用溶液中非电解质溶液有葡萄糖溶液(常用5%及10%)，电解质溶液有氯化钠溶液及碱性溶液等。葡萄糖溶液输入体内后不久即被氧化成CO₂及水，或转化为糖原而储存于肝脏，故不能起持久维持血浆渗透压的作用。氯化钠溶液常用浓度为0.9%，即与血液等渗的含钠液； 复方氯化钠溶液即林格溶液，亦为等渗液，除含氯化钠外，尚含少量钾和钙。生理盐水虽为等渗液，但与血浆成分比较，氯离子含量相对较多，故临床常用2份生理盐水和1份M/6乳酸钠配制成的溶液，使钠和氯的比例为3:2与血浆中成分相接近。此溶液即为简易的平衡盐溶液（有人称之为抢救液）。儿科临床一般常以葡萄糖溶液、生理盐水混合应用，几种混合液的组成和配制法见下表：
碱性溶液主要用于纠正酸中毒，常用的有碳酸氢钠和乳酸钠，乳酸钠需于肝内代谢后才发挥作用，故肝功能不足时如新生儿期、肝病患者等不宜应用；当乳酸潴留而引起酸中毒时，亦应选用碳酸氢钠为好。具体用法如下：
(1) 无化验条件或尚未获得CO₂结合力测定结果时，可按5%碳酸氢钠每次3～5ml/kg或11.2%乳酸钠每次2～3ml/kg计算给予，用上述量可提高CO₂结合力约6～10vol%或3～5mEq/L，必要时可于2～4小时后重复应用。
(2) 已测知血CO2结合力者，可按下列公式之一计算剂量：
如测得CO₂结合力以vol%表示：

几种 混合液 的组成和 配 制

溶 液 名 称	溶液内容（份）		M/6乳酸钠溶 液	简易配制法(ml)
	5%或10%葡 萄糖溶液	生理盐水或5 %葡萄糖盐水		5%或10%葡 萄糖液	10%氯化 钠溶液	11.2%乳酸钠液 (或5%碳酸氢钠)
1:1液 (1/2张含钠液) 1:2液 (2/3张含钠液) 2:1液 (1/3张含钠液) 4:1液 (1/5张含钠液)	1 1 2 4	1 2 1 1		500 500 500 500	20 30 15 10
3:2:1液 (1/2张含钠液) 3:4:2液 (2/3张含钠液) 5%或10%葡萄糖盐水 （等张含钠液）	3 3	2 4	1 2	500 500 500	15 20 45	15(24) 20(33)

注： (1)为配制方便加入的10%氯化钠或11.2%乳酸钠溶液未从葡萄糖液扣除，且配制时加入的各种液量均以整数计算
(2)简易的平衡盐溶液配制法： 注射用水250ml(用5%或10%葡萄糖液亦可)加10%氯化钠15ml，再加11.2%乳酸钠15ml(或碳酸氢钠24ml)
(60-所测得值)×0.3×体重(kg)=需补11.2%乳酸钠的ml数
(60-所测得值)×0.5×体重(kg)=需补5%碳酸氢钠的ml数
如测得CO2结合力以mEq/L表示：
(22-所测得值)×0.6×体重 (kg)=应补碱性溶液的mEq数
补充时1mEq相当于5%碳酸氢钠1.7ml，或11.2%乳酸钠1ml计算。一般应用时，可先用计算量的一半，余量根据病情复查CO2结合力而决定用量，以免纠正过度。
(3) 如有条件测定血pH及血气分析，亦可根据碱剩余(BE)计算剂量：
(BE-3)×0.3×体重(kg)=应补任何碱性溶液mEq数
上述计算公式一般仅作参考，因治疗酸中毒的基本原则是治疗原发疾病，只有去除酸中毒的原因后机体才能恢复其调节功能。碱性溶液的应用作为紧急措施是必要的，但机体调节功能恢复后，多数患儿于未给足计算全量前即已奏效。近代观点还认为过于积极地纠正酸中毒不仅无必要，且有进一步降低脑脊液pH的危险，因为HCO-3较难、而CO2较易通过血脑屏障，当输入碱性溶液如碳酸氢钠后，血浆HCO-3浓度升高，血pH恢复正常，反而减少对化学感受器的刺激，减弱了呼吸代偿，以致血Pco2升高，CO2易通过血脑屏障使脑脊液pH进一步降低，严重时可出现昏迷等神经症状。酮性酸中毒、乳酸性酸中毒与一般酸中毒不同，每个乳酸或酮酸阴离子经代谢可产生一个HCO-3，故体内并未真正丢失HCO-3，应用碳酸氢钠纠正酸中毒时更须谨慎。
缓血酸铵(三羟甲基氨基甲烷Trihydroxymethylami-nomethane,THAM)亦可作为碱性溶液，其优点为不含钠，适用于忌钠患者(如急性肾功能衰竭、心力衰竭)需纠正酸中毒时。对纠正混合性酸中毒亦有效。一般给予3.63%即0.3克分子THAM每次3～5ml/kg (约提高CO2结合力3～5vol%或1.5～2.5mEq/L)，一小时左右滴完，复查血pH值后决定以后用量。此药对注射局部有刺激作用，尚可引起低血糖、低血钙等副作用；若滴注速度过快，可抑制呼吸，故应慎重选择适应症。
婴儿腹泻液体疗法 见“婴儿腹泻”条(165页)。
婴幼儿肺炎的补液 婴幼儿肺炎可无明显的体液紊乱表现，但重症者由于病程长，进食少，伴有吐或泻等原因，加上肺通气和换气功能障碍，多有不同程度的水、电解质和酸碱紊乱。其特点：
(1) 呼吸性因素参与了体液紊乱： 可见有呼吸性酸中毒和碱中毒。呼吸性酸中毒多由于通气障碍引起。当严重或急剧发生呼吸性酸中毒时，可由于CO2迅速潴留而表现嗜睡、谵妄、昏迷等二氧化碳麻醉症状。酸中毒发展迅速时可导致严重高钾血症，有引起心室纤颤或心搏骤停之虞。呼吸性碱中毒常因通气过度引起。临床上呼吸性酸中毒和碱中毒，可和代谢性酸碱紊乱混合出现。在肺炎伴有混合型酸碱平衡失调的病例中，以混合性（代谢性及呼吸性）酸中毒多见，唯值得注意的是呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒这一类型 （以下简称呼酸合并代碱），因与呼吸性酸中毒表现有类似之处，其不同点在于血pH的差异，呼吸性酸中毒时pH值常偏酸，而呼酸合并代碱时的pH值则常偏碱，故该时pH测定最为重要；其次根据病史，如曾否用过碱性溶液，有无消化道紊乱及食欲减退等，体格检查时注意呼吸频率及深度，肺部罗音程度，以后有无手足搐搦，因后者提示低钙血症，是碱中毒时可见到的临床表现。血清钾于呼吸性酸中毒时常偏高，呼酸合并代碱，尤其低钾性碱中毒则常见降低。
(2) 重症肺炎： 特别于病危极期时，常见体内有水、钠潴留倾向；重症肺炎时，由于组织消耗和破坏而释放钾，加上酸中毒时钾由细胞内移到细胞外，因此可有高钾血症。但另一方面由于患儿进食少，尤于静脉补入葡萄糖溶液时，葡萄糖于体内合成糖原需消耗钾，因此也可出现低钾血症。
重症肺炎补液时，需注意：
❶原则上对患儿应供给足够的水分，有利于组织的新陈代谢，并减低呼吸道分泌物的粘稠度，但鉴于水、钠于体内有潴留趋势，水及钠的入量应稍予限制。如不能口服而脱水不太明显时，可按每日60～80ml/kg计算。能口服者，如因需静脉给予抗生素等时，补液量可按每日10～30ml/kg计算，余量由口服补给。补液的成分为葡萄糖溶液或加少许钠盐(2:1液或4:1液)，速度应缓慢，特别于并有心肌炎时，应警惕由于补液速度过快而引起心力衰竭和肺水肿。如患儿有脱水及酸中毒，特别有吐、泻表现者，补液量可按同等脱水患儿用量的2/3供给，一般用1:1或2:1溶液，以后根据脱水纠正及进食等情况改用3:1或4:1溶液。原则上对婴幼儿肺炎的输液时间不宜太长，太久既影响患儿体位更换，又易使入液过多。因此，能口服者应及早停止静脉补液，病情好转时抗生素可改为肌肉注射或口服。
❷一般肺炎患儿不需静脉补钾，特别是能口服者，但久病或严重腹泻或呕吐者，应及时补钾。
❸代谢性酸中毒可用碱性溶液如碳酸氢钠，除有纠正酸中毒作用外，且可使肺毛细血管扩张，改善肺部血流灌注等优点。用5%碳酸氢钠，剂量如上述，但滴注速度应缓慢，避免静脉直接推注。至于呼吸性酸中毒的治疗重点在于改善肺内气体交换 （包括控制肺部炎症及呼吸道通畅等），一般可不用碱性溶液。
❹如出现严重高血钾时，其处理可参阅“急性肾功能衰竭”条(243页)。
新生儿期的液体疗法 新生儿时期，尤于生后最初几天内，其体液与成人有较显著的区别，如新生儿娩出时常表现有混合性酸中毒。呼吸一经开始，呼吸性酸中毒迅即消除，但代谢性酸中毒可持续较久。又如新生儿时期，尤于生后2周内，肾脏排钠功能较差，故补液时需要的氯化钠量较少，过多时易出现水肿等。
新生儿时期静脉补液可提出几项原则，这些原则更适用于初生几天内的新生儿：
❶补液量可按每日70～100ml/kg计算，能口服者，静脉补液量尚需相应减少，并应参考新生儿成熟程度、体温、进食及吐泻情况、尿量、有无脱水及所患疾病的性质有所增减，如先天性心脏病、肺炎等补液量宜偏低。
❷临时补液常不需加氯化钠或氯化钾。如补液持续时间久，可根据进食情况及有无吐、泻等适当加用氯化钠和氯化钾（后者需于有尿情况下应用）。补钠常用4∶1(不含钠：含钠) 溶液。有明显酸中毒时也可用5%碳酸氢钠代替氯化钠，尤适用于血氯过高时。钾的补充一般可按0.15%浓度供给，如患儿有明显缺钾，且经实验室检查证实时，可按10%氯化钾每日1～3ml/kg计算给予。
❸补液一般用平均速度，特别对早产儿、先天性心脏病及肺炎患儿，强调补液速度不可太快，以免引起心力衰竭及肺水肿。
❹纠正酸中毒，常采用5%碳酸氢钠，但须经稀释3倍后应用，紧急时可用等量葡萄糖液稀释后静脉推注。