小儿凝血功能和功能障碍

当机体受到外伤发生血管破裂，或由于疾病等内在原因引起血液流离血管时，在正常情况下，血液会很快由液态转变为固态； 并于血小板和血管因素配合下，封闭出血伤口达到持久止血目的。凝血过程如下图。

凝血过程图解

按照血液凝固的启动和凝血因子生理性能的不同，可将血液凝固分为内在凝血和外在凝血两个途径。前者不需组织凝血活酶的介入，全部由存在于血液中的凝血因子启动和完成； 后者则由组织凝血活酶和一部分凝血因子共同完成。
内在凝血途径的启动，首先是Ⅻ因子被活化表面所激活而成为Ⅻa(凝血因子右下角加a表示该因子已活化)，然后次第激活并生成Ⅺ_a和Ⅸ_a。后者与Ⅷ因子、血小板第3因子及钙离子共同激活Ⅹ因子成为Ⅹ_a。这一过程反应较慢，通常需3～8分钟。外在凝血途径则由损伤组织所释出的组织凝血活酶和血液中的Ⅶ因子、钙离子形成一种复合物，激活Ⅹ因子。此反应很快，常于10秒钟内完成。所形成的Ⅹa与活化的Ⅴ因子、血小板第1因子在钙离子作用下形成具有活力的凝血活酶。它使凝血酶原转变为凝血酶。正是通过外在凝血途径形成的小量凝血酶极大地加快了正在进行反应的内在凝血的进程。它进一步促使更多的血小板凝聚、释放和溶解，并使Ⅷ因子活化，因而凝血活酶得以更快地形成；与此同时，Ⅴ因子也被活化。由这种自家触酶方式产生的凝血活酶、活化的Ⅴ因子、血小板第1因子和钙离子又促使凝血酶原更大量地转变为凝血酶，这种作用可使原已缺少的凝血因子在短期内被充分利用，从而弥补这些因子的不足。所形成的凝血酶及血小板第2因子使纤维蛋白原分解为纤维蛋白单体和纤维蛋白多肽A和B。纤维蛋白单体可自动聚合成松散连接的纤维蛋白聚合体，后者于Ⅻ因子的作用下，形成连接紧密的纤维蛋白而成血凝块，从而发挥止血作用。
各种凝血因子的特性不同，列表于下：

凝血因子特性

因子	名称	合成 器官	浓度 mg/dl	体内半 衰期(h)	存在特点
					新鲜 血浆	贮存 血浆	BaSO4 吸附血 浆	血清	BaSO4 吸附血 清
Ⅰ	纤维蛋 白原	肝	160～ 450	100	+	+	+	-	-
Ⅱ	凝血酶 原	肝*	10～15	48～80	+	+	-	-	-
Ⅴ	易变因 子	肝	1	16～40	+	-	+	-	-
Ⅶ	稳定因 子	肝*	5	4～6	+	+	-	+	-
Ⅷ	抗血友 病球蛋 白 (AHG)	-	2～5	10～20	+	-	+	-	-
Ⅸ	血浆凝 血活酶 成分 (PTC)	肝*	-	18～30	+	+	-	+	-
Ⅹ	Stuart 因子	肝*	1.6	25～30	+	+	-	+	-
Ⅺ	血浆凝 血活酶 前质 (PTA)	肝	-	40～84	+	+	+	+	+
Ⅻ	接触因 子 (HF)	肝	-	50～70	+	+	+	+	+
ⅩⅢ	纤维蛋 白稳定 因子 (FSF)		-	100～ 150	+	+	+	-	-

注： 第Ⅱ Ⅶ Ⅸ及Ⅹ因子在肝内合成尚需维生素K，因此这四种凝血因子又称维生素K依赖因子。
+表示存在； -表示不存在。
新生儿于生后数日内，血浆凝血因子含量均低于健康成人和小儿。这与母体健康状况、孕龄、凝血因子通过胎盘的难易以及新生儿生理特点有关。Ⅷ因子和纤维蛋白原由于分子量很大，一般不能通过胎盘，故出生时其含量较低，通常于生后数日才逐渐接近正常。正常足月新生儿不同日龄的凝血因子含量如下表。
早产儿凝血因子的减低则更为明显。出生时Ⅴ因子和纤维蛋白原均低； 在患病的新生儿，特别是有呼吸窘迫综合征者其降低程度更显著，但于生后10天均达到正常人水平。即使新生儿于出生前用过维生素K1，但Ⅱ、Ⅶ、加，但生后10天内仍未达到正常水平。血浆ⅩⅢ因子的活力于新生儿出生时普遍降低，大多为正常成人值的50%。足月新生儿Ⅻ因子的活力约于生后7～10天达到成人水平，但早产儿则需1个月以上。

正常足月新生儿不同日龄凝血因子含量

凝血 因子	脐 血 (相当正常人含量的%)	含 量
		生后3天(%)	生后14天(%)
Ⅰ	250mg/dl
Ⅱ Ⅴ	20～54 100	5～12	80 70～120
Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅹ	29～43 70～170 20～80 21～54	15～25	70～100 70～120 40～80 60～80
Ⅺ Ⅻ	10～60	18～85 25～100	23～79 100
ⅩⅢ	40～50		100

凝血功能障碍可分遗传性和获得性两大类。遗传性疾患通常自幼即有出血倾向，多数可追溯出同样的遗传缺陷家族史。获得性凝血功能障碍常有原发疾病存在，凝血因子的变异可为一种、或多种，也可混合其他病变；通常仅于患病期间有出血倾向，且出血表现多样，虽常见的是皮肤粘膜瘀点、瘀斑，消化道和泌尿系出血，但也有关节、肌肉甚或颅内出血的可能。从病因看，遗传性凝血功能障碍常为凝血因子不足引起，个别为异型凝血因子所致，如异常纤维蛋白原、凝血酶原等。获得性凝血功能障碍则既可因凝血因子不足也可因消耗或分解过多和产生循环性抗凝物质所引起，其中肝脏功能不良是很重要的一个因素，其他原因有消耗过多性凝血障碍，如DIC，循环性抗凝物质见于某些免疫性疾病、肝病或因输血引起的抗凝物等。除Ⅳ因子（钙离子）与来源尚待确定的Ⅻ因子， 其余凝血因子的合成全部与肝脏有关。 因此凡是影响肝脏蛋白代谢功能或影响维生素K吸收和利用的疾患多有凝血因子含量不同程度的变化。文献资料，85%肝病患者可有一项或数项凝血功能障碍，而发生出血者占15%。1977年上海瑞金医院报道60例肝病，在肝功能异常者中白陶土部分凝血活酶时间异常者97%以上，凝血酶原时间异常者87%以上，凝血酶时间异常者69%以上。60例中有出血体征者55例(91.6%)。
由于出血性疾患的病因相当复杂而出血表现常大同小异，故除应了解详细家族史或原发疾病及全面体格检查外，选择简单易行的检验项目是协助诊断的重要措施，必要时尚应作有关的肝功能检查。常用有关出凝血检验项目包括： 出血时间、凝血时间、血小板计数、血块收缩、血小板第3因子活力、凝血酶原时间、凝血活酶生成试验以及有关DIC的检查，其诊断意义如下表。

出血性疾患检验鉴别表