寒热辨证法

尽管疾病种类极多，但从性质上归类不外乎寒、热两种。在诊断过程中，如果不能将寒热疾病区分开来，将寒证误认为热证，用寒凉性药物和寒凉性外治法去治疗；或者将热证误认为寒证，用温热性药物或温热性外治法去治疗，都会夺去患者生命。因此，辨察疾病的寒热属性至关重要。这种辨察疾病寒热属性的诊断方法称作寒热辨证法。藏医诊断学是根据诊察引发疾病的病因病机，目前出现的疾病症状，未来出现的利弊试探结果来诊断疾病的。但是，这些诊断方法往往出现不少谬误，比如出现将假人看成真人那样，造成本质上的谬误；将烟看成气造成形态上的谬误；将绳子看成蛇造成外表上的谬误等。由于引发疾病的内因和外缘有所不同，热证有时显出寒证症状，寒证有时也显出热证症状，常常能以假乱真，寒热混淆，造成误诊，伤及生命。由于辨明疾病寒热属性是消除谬误的关键方法，所以将这一诊断法又称之为寒热关键诊断法。
寒热辨证法有四个关键问题。人体内的隆等三因素、疾病及人的意识等都源于五元。根据五元成分的多寡，人体疾病概括起来分为寒热两种，即将火元偏多者称为热性疾病，土、水、风元偏多者称为寒性疾病，空元寒热证兼有。实际临床上寒热疾病往往交织在一起，混淆不清，常表现为表里俱热、表里俱寒、表热里寒、表寒里热等，藏医将这四特征称为四关键。辨明这四关键，主要从病因、环境、时令、禀性、年龄、发病部位、发病时间、饮食消化、所喜恶的饮食习惯、小便等10个方面着手进行诊察。
表里俱热 产生表里俱热的病因是享用性锐、热、腻等引发赤巴病的饮食和起居；环境为长期居住于干燥、炎热等赤巴病容易发生的地方；发病时令为暑季和秋季七八月天气酷热，血证和赤巴病易发季节；禀性为易饥、易渴等的赤巴型人；年龄为血、赤巴偏盛的壮年人；疾病部位在胸口以下肚脐以上的部位；发病时间，尤其在中午和午夜时分最容易发病；饮食消化为分泌胆汁的时候感觉疼痛；长期喜欢食用肉、酥油、红糖、陈酒等热性营养食物；小便色红而质地浓稠、臭气浓，尤其是浑悬物厚密，从尿液中间卷动而出等，具有上述10种情况，再加之出现两便、皮肤、眼目颜色发黄等赤巴病总症状和脉洪细、紧、数等赤巴病脉象者，外部症状与内部疾病本质皆呈现热证，故称表里俱热。
表寒里热 如果上述10方面均显热象，但患者体温低，消化力衰弱，或者身体干瘦，皮肤发黑，喜热向阳等，具有培根和隆增生的总症状和脉象沉、弱、慢或虚而浮，尿液清淡如水，容易冷却等培根、隆增生和紊乱的症状者，外部症状因培根、隆增生而显寒象，但内部疾病本质却呈现热象，故称表寒里热。
表里俱寒 如果食用性味苦、甘、重、腻等容易引发培根病的饮食，或过量食用味苦，性轻、糙等引发隆病的饮食或起居，造成培根和隆偏盛而致病者；患者居于寒冷的高山雪原等容易发生隆病的地区，或者居于潮湿等容易发生培根病的地方，造成培根、隆病发生；发病时令为夏六七月隆病易发时期和春二三月培根蓄积时期；患者禀性为身躯弯曲，干瘦，皮肤色发青，多语的隆型人，或者体温低，肌肉丰满的培根型；年龄为50岁以上的老人和体力衰弱的隆型人，或16岁以下的儿童和培根型人；发病部位在胸口以上培根所居部位，或者肚脐以下隆所居部位；发病时间为黄昏和上午培根病易发时间，或者晚上和清晨隆病易发时间；进食不久即能碎培根工作的时间发病，或饮食消化完毕即伴火隆工作的时间发病；平时喜欢吃或过度食用蔬菜、荞麦、花椒等有害于培根、隆的无营养冷凉饮食；尿液色青而稀，气味和蒸气较小，泡沫较大，呈现寒性隆病的尿象，尤其是浑悬物特别薄或根本没有浑悬物。具有上述10种情况，并具有唾液粘腻等培根增生的总症状和脉沉而弱或虚而浮等培根、隆增生的脉象者，其外表症状和内部疾病本质均属寒象，故称表里俱寒。
表热里寒 上述10方面的情况与寒性隆病发病的条件相同，再加上有赤巴增生和紊乱热症状者，其外部表现为热象而内部疾病本质却属寒证故称表热里寒。但寒热在一定条件下互相影响、互相转化，还会出现许多假象，造成误诊，因此必须详辨加以澄清。
澄清谬误 犹如发生战争时派出的哨兵，有时敌我双方哨兵容易混淆那样，疾病所表现的寒热性质有时也混淆不清，容易造成谬误。例如，如果疾病症状与上述10个诊察方面不一致，寒热症状相互交错，混淆不清。另外，人体存在的三邪(隆、赤巴、培根)发生增衰、紊乱变化，它们所居的位置发生变移，致使疾病产生增与损的变化，造成疾病症状复杂多变，寒热属性出现多种假象，犹如水遇寒便结成冰，冰能使附着它的物体变冷；水遇热其自身又变热，可以煮熟食物，还能变成蒸气飘逸那样。但是不管热证出现寒象，还是寒证出现热象等的各种假象，不外乎疾病名称造成的假象、症状表现造成的假象、治疗反应造成的假象、食物喜恶造成的假象、治疗效果造成的假象等5个方面。只要从这5个方面进行详细诊察，就能辨明假象，澄清谬误，得出正确诊断。
明辨疾病名称造成的假象 不察疾病的性质，光从疾病名称着眼，则会出现以下三种假象：
(1)热证误认为寒证：用温热性的药物和温热性的外治法去治疗。例如精华不消化症，从疾病性质看似乎属于寒证，但是此病是由伴火隆将饮食精华与糟粕分离后其精华被运送到肝脏，因肝火衰弱，精华不能生化成血液，产生精华不消化的结果。肝脏是一切热病产生之根源，精华不消化存在于肝脏，因此此病属赤巴热性偏盛的疾病，而不是寒证。同样，对于“郎太”症（腹绞痛）不分寒热性质，统称“郎太”症；对于聚合症（培根木布病）不分培根甲布（白培根）和培根木布（紫培根）而统称聚合症；对于痞瘤症，不分寒热性质统称痞瘤症；对于水症不分寒热统称为水肿；对于尿闭症，不分寒热性质，统称尿闭症等，如果只从疾病名称着眼，无视疾病的寒热性质全部用热性药物去治疗，结果热上加热，必然造成摧毁患者机体，夺去生命的危险。
(2) 寒证误认为热证：用寒凉性药物治疗寒性疾病。例如，中毒中的珍宝毒与矿物毒中毒，本质为寒证，如果只从“毒”字上着眼，以为是热证，用寒凉药物治疗，结果寒上加寒，造成机体不能产生热能，而危及生命。
(3)疾病名称造成的假象：用诊察症状的方法加以澄清。例如：隆腿僵症，病名中虽冠以隆，其实此症本质为培根和脂肪增生而产生的疾病。因此不能用治疗隆病所用的油腻营养品治疗，而只能用治疗培根病所用的糙性药物和饮食治疗。寒性赤巴症，病名中虽有赤巴之名，但疾病本质属寒性，没有用温热药物治疗，而误认为是热性赤巴病，用寒凉性的饮食、起居、药、械等去治疗，则会危及患者生命。又如培根木布病，名称中有培根字样，因此误认为是土、水性的寒证，一味地用温热性药物治疗，结果致使血、赤巴增盛而夺去生命。对于培根木布病不能光从培根名称着眼进行治疗，而要在疾病初期主要用凉药治疗，中期用凉热药兼治，后期较多地使用凉药治疗，整个治疗过程要注意保持胃火的旺盛。这是因为培根木布病有寒性和热性两种。其成因是：食物精微进入肝脏生化成血液，但肝火有时因衰弱，未能将精微化成正血而变成坏血，坏血经过胆囊逆反到胃中，因而造成胃火衰弱，不能将胃中的饮食充分消化和不能将食物精华和糟粕分离开来，致使胃壁皱纹中积聚很多粘状物，这些粘状物与上述逆反到胃中的坏血混为一体，颜色呈现紫色，故称为培根木布病（紫色培根症）。其中粘状物偏多者又称培根症或称“培根甲布”（灰色培根症）。从肝脏逆反的坏血偏多者，因色紫，又称紫色木布病。由于疾病初期胃中坏血较多，坏血中又混有胆汁，因此疾病初期呈热证。总之，无论何病，在一定条件下寒热性质又可相互转化，因而不能以疾病名称来决定其寒热属性，而是要根据疾病所表现的症状来诊察，以澄清出现的假象。
明辨症状表现造成的假象 疾病所表现的症状有时也会对疾病本质的诊断造成假象。这又有两种情况。
(1) 疾病本质为寒性，症状表现为热证：例如：口舌干燥，发病部位刺痛者，一般为热证症状，而隆属寒，其性质轻、动，但也会引发血热，表现出口舌干燥症状；隆性质又属糙而动，能使全身隆穴各处产生刺痛。因此单从口舌干燥和刺痛症状不能诊断为热证。血证即热证引起的疼痛一般专一不移，而隆病即寒证引起的疼痛多变不定。如果将凡是痛点不变者，统统诊断为热证也未必正确。例如，培根“甲布”（灰培根）被隆煽动也可能成为痛点不移的上体刺痛或剑突刺痛培根症，它们却为寒证。另外，出现头痛症状者，不能一概诊断为瘟病或胆热，因为中毒症、牛皮中毒症及饮酒过多等都属于胆热被风煽起，热势伤及头脑而致头痛和呕吐胆汁的。因此这些疾病虽与胆热相似，实属于隆（风）偏盛而引起的头痛病，而不是胆热。出现目黄等症状者，不能一概都诊断为胆热，因为饮食在胃中未被消化，精华和糟粕相混合堵塞精华通行的脉道并侵占能消赤巴居住的位置，而使能消赤巴窜入其他部位后也能产生目黄，所以饮食消化不良也能引起目黄，不过这种目黄的本质是由于胃火衰弱，胆寒引起的目黄，不是胆热引起的目黄。又如，隆煽起余热而产生的虚热也会出现头痛、脉搏数，尿色红等热象症状，但是隆煽动余热而产生的疾病本质不是热证，因为这里主要是隆在起作用故称为虚热。虚热本质属隆和培根所引起的寒证，只不过疾病表面出现热证的假象罢了。又如，疾病本质为培根、隆引起的寒证，但根据口干舌燥、刺痛，头痛、目黄、高烧等出现的热证症状而诊断为热证，从而进行反治即用凉性药物治疗，结果使培根、隆更加激发起来，结果摧毁机体七精华和三秽物，生命也将成为无根之木，烧尽之炭，无油之灯。
(2) 疾病本质为热证，症状表现为寒证：例如，发生于胃、肾、心脏部位的隐热症就是这种类型。贲门到幽门之间的胃部是饮食熟腐和消化的基地，胃中如果产生隐热病，其热不能帮助胃火消化食物反而会起影响消化的反作用，伴火隆与能碎培根由此也起相反作用，因此胃就会出现疼痛、饱满、不消化、呃逆、肿胀、僵滞、呕吐及下泻等寒证症状，这是因为三胃火各有一定的衡量，超过或不足这一衡量则会引起消化不良的原因。肾五元为土、水，味属甘，具腻、重、绵、稳等性质，与培根共处一起，是寒性疾病的基地。肾如果产生稳热症，遇热则有舒服感，但排尿困难；遇冷则疼痛，显出寒证症状。心为隆和培根等寒性疾病的基地，心与隆、培根共处在一起，它们的属性也相同。特别是能味培根存在于舌，与心相表里；遍行隆存在于心脏。因此，如果心中产生热病，则出现心慌不定，健忘，无睡眠，丧失意识，癫狂，神志不清，晕厥，颤栗等隆病的许多症状。简言之，胃为培根、赤巴、隆三者所依存和食物消化的基地；肾为培根的依存地；心为隆的依存地，因而它们三者中如果有热证，却显出寒性症状即疾病本质虽属热性，但内外症状表现出寒性，因而容易造成假象。除上述三种隐热的例子外，还有其他疾病也有这种假象。如，失眠症等许多疾病，从症状看属隆性疾病，即寒证，但也不尽然。热证引起的失眠、血胆引起的呕吐症、热着于骨引起的关节痛、热侵入脉（神经）引起的多呵欠的颤抖、热入心和命脉引起的癫狂乱言、肝热引起的呃逆等疾病，本质皆为热证，却表现出寒证症状，一般易误诊为寒证，治以热性药物和热性疗法，结果适得其反，造成夺取患者生命的危险。因此，不能仅仅根据外部症状假象来诊断疾病，还要用药物利弊试治法来诊断寒热性质，这就是所谓的“症状假象用治疗来澄清”的原因。
明辨治疗反应造成的假象 症状假象要用治疗来澄清，在用药治疗过程中，往往出现初起投药似乎适宜，后来出现不适宜或初起投药似乎不适宜，后来反而适宜的现象。如对表寒里热的治疗中，象隐热等本质为热证，外部症状显寒证的疾病，用凉性饮食起居和药物去治疗，对隐于深处的热证来说，治疗很适宜，而对掩盖于外的寒证来说，治疗是不适宜的，这就是所谓的初起不适宜，后来适宜的原因；相反，用热性药物等去治疗，一时治愈了寒证，但到最后有害于深处的热证，这就是所说的初起适宜，后来不适宜的原因。又如，对表热里寒症的治疗，象隆引起的口干舌燥、刺痛症等本质为寒证，外显症状为热证的疾病，用热证治疗则起初适宜，后来不适宜；用凉药治之，则起初不相适宜，后来时间一长药力战胜疾病反而显得适宜。另外，寒热相兼疾病，其热寒性质交错，因而寒热症状会同时出现，这时用寒、热药物治疗，初起对于力量强盛的一方则不适宜。例如隐热，用凉药治疗，治疗的起初药物首先触及培根、隆，显得不适宜；中间寒证消失后，药物则无危害；最后药物触及深处隐伏的热证，显得适宜了。对于外表症状掩抑住疾病本质的疾病，根据症状投药，看起来似乎对疾病有益，如隐热即寒证下面有热证，通常用热性药物揭去掩盖的寒证，则一时对疾病有益就是这个道理。总之，首先要除去假象，然后则要治其根本，而不宜一味地治疗假象所表现的疾病，否则被假象蒙蔽造成治表而不治本，最后造成生命危险。因此，在临证时，不能光治疗出现的假象，必须较长时期地用药物、饮食等进行试探治疗，以明确疾病实质。但这种试探治疗不能根据一天或一夜短时间出现的适宜与否来诊断疾病，而要坚持二三天或较长时间出现同一结果后才能确诊疾病。
明辨食物喜恶造成的假象 治疗假象要用患者对药物和饮食等的喜恶来澄清。由于患者被思想偏见所左右，有时会出现药物等明明不益于病，却认为与病有益；有时明明有益于病，却认为不益于病等情况。这里所说的益与不益是对疾病本质和表现症状两者而言的。因此，患者对药物、饮食等治疗的喜恶所反映的假象，医生要用脉诊、察尿等方法诊断其是否确为有效果与无效果，以便消除谬误。
明辨治疗效果造成的假象 喜恶假象用治疗效果来澄清，澄清的方法有以下四点：
(1) 症状消失，但疾病本质未消失：例如热证，培根型人患热性疾病，因久食无营养食物，居住寒冷地方，长期服用冰片等凉性药物，用放血、泻下法等凉性疗法进行治疗，致使相伴的培根、隆偏盛，造成热证本质并未消失，反而使胃火熄灭，脉搏缓慢、尿色变青、消化不良等，热证症状消失而出现寒证的假象。又如寒证，病程迁延陈旧，寒邪内陷深处，用四火即性热而富有营养的饮食，穿暖衣等热的行为起居，热性方剂，火灸等热性外治等进行长期治疗，致使温热散布于脉道各处，外表出现头痛、脉数而急，尿液色红等热证症状。但这时疾病本质并没有消失，仍为寒证，但外表症状均呈热象。对于上述两种情况不能相互混淆，否则会造成寒热误诊。因此，不论外表出现任何症状，都要乘机继续治疗，直至陷入深处的疾病本质被消失为止。对于热证现寒象者，用五味石榴散涂擦全身并用柏枝、肉、油脂燃烟熏之，以治疗表面寒证假象；用凉、绵性药物治疗其陷入深处的热证。对寒证出现热象者，服用安宁石灰华散和食用大米、麦仁以及在阴凉处静养等起居疗法来治疗外表热象；用热性药物和热性饮食、起居疗法从深处清除寒证。治法方面表证力量弱时，用引诱法(即起初给药量少，以后逐增)；里证和表证力量相等时，用连续法（连续不断地给药）治之。
(2)疾病本质消失，但症状未消失：此种现象有寒、热、隆三种情况。寒症，如对于病势并不是很弱的培根寒证，用四火等热性疗法长期治疗过度，加之患者居住地为干燥炎热，发病时令为秋、春等热时，患者禀性为血、赤巴偏盛等热性的外因，引起血、赤巴等热证增生，疾病性质由寒变热，但其热象被掩藏于寒象之下，未显示出热象，犹如盗贼样隐藏不露。由于被上述假象所蒙蔽，一时误诊为寒证，而忽略了热证的存在，仍然一味用热性疗法长期治疗，这样则无异于火上加薪，越烧越烈，造成伤及七精华和三秽物等机体的结果。对于这种热象掩藏于寒象之下的疾病，应当警惕脉、尿等是否出现热证症状。如果一旦出现热证的苗头，要立即停止热性疗法治疗并观察一段时间，如果此法仍无效时，再用凉性疗法治疗，也就是在未察是否有热象苗头，或热象苗头还未显露之前进行谨慎观察，待热象一旦完全出现后，则用四水疗法(凉性的饮食、起居、药物、外治)努力治疗，热象便会立即逆转。热证，如对血、赤巴病等热证，长期用凉性疗法治疗过度，加之患者长期居住在潮湿寒冷地区，发病时令为夏、春季节，患者禀性为隆偏盛型人加之寒性外因，则培根、隆等寒证开始增生，以致偏盛，疾病性质由热变寒，但这时疾病的寒象却掩藏于热象之下，未察觉出来，仍以为是热证，继续用凉性疗法治疗，结果造成胃火熄灭，消化不良，由此变成寒性痞瘤和水肿等沉于内，难以治疗的痼疾。出现这些情况，待其掩藏于热象之下的寒性症状现露后，立即用四火疗法努力治疗，则寒证就会得以逆转。隆病，除了上述寒证和热证之外，隆病也会出现寒热真象被掩藏，使表症与疾病本质发生谬误的情况。如热性疾病用凉性疗法治疗过度，加之患者居住于寒冷地区，时令为夏季，时间为黄昏或黎明，患者禀性为隆偏盛型人等以及性质凉、糙、轻等使隆病发生的外因，引起零星隆滋生，煽动热病的余热在体内如火燃烧起来，出现四肢关节刺痛厉害，口干舌燥、呼吸短促、脉管暴胀而疼痛，口渴难忍等者，则为隆邪被掩藏于热证之下的症状。如果没有察觉出这种隆邪被掩藏于热证之下的假象，而诊断为热证，用放血和凉性疗法治疗，则无异于火上煽风，造成烧毁机体精华的危险，因此要积极治疗不能懈怠。其治则为，犹如两物相互为害时，压抑其中一方，另一方便会得益那样。首先要用热性有营养的饮食和药物来治疗零星隆，以压抑风势，然后再竭力熄灭其余热。
(3) 症状与疾病本质均未转变：经过长久治疗，疾病外表症状和内部本质寒热属性均未发生变化，其原因为病情较重而药物力量不足或寒热反治的结果。如果是药力不足，疾病还未向愈者，要加大药物剂量；如果是反治使病势加重者，则要采取与原先治法相反的治法，即原先用热药者，改用凉药；原先用凉药者，改用热药治疗。
(4) 症状与疾病本质均已转变：经过有效方法治疗后，疾病症状和本质二者均发生转变，即无论寒或热偏盛的任何疾病，热者用凉药治之，使热证的本质改变，症状减弱；寒者用热药治之，使寒证本质改变，症状减轻；寒证或用营养物治疗，使隆病的本质改变、隆病症状减轻，则均说明治疗产生了效果，表里即疾病本质与症状变为一致，不存在什么假象。
综上所述，对于疾病的寒热假象必须谨慎鉴别，采用以下措施予以澄清：
病名造成的假象从症状方面诊察加以澄清：如，精华不消化症，如果从不消化这个字面着眼，则会误认为是寒证；矿物中毒等从毒这个字面着眼，则会误认为热证。出现这些假象，如上所述要从各自疾病所表现的症状去分析和澄清。
症状造成的假象从治疗方面诊察加以澄清：如果只依据大概和粗糙的症状就诊断某种疾病的寒热性质，则会造成很大假象。例如，出现口干舌燥、疼痛不固定，头痛、目黄等症状时，则不一定为热证；出现胃部刺痛、胀痛，不消化或排尿不畅、腹冷，或心神不宁、失眠、音哑、关节疼痛、呵欠、呃逆等症状者，则不一定为寒证，因为患者所处的环境和病因不同，热证可能显示寒证症状，寒证也可能显示热证症状。因此，当疾病基本具备热证症状时，可用温热性药物进行试治；当基本具备寒证症状时，则用寒凉性药物进行试治。用温热药物治疗，如果有效者，便可诊断为寒证或隆病，无效者为热证。用寒凉药物治疗，如果有效者便是热证，无效者便是寒证。所以症状造成的假象，要用治疗有无效果来澄清之。
治疗效果造成的假象从喜恶疗法去诊察澄清：在治疗过程中，有时出现服一二付药物后便立即产生效果，但以后又变得无效果；或服药后马上产生不适，但以后却出现有益于疾病等现象，这是外表假象即经过治疗后出现暂时适宜或不适宜的结果，其实疾病本质并未改变。对于这类情况，需要用患者喜欢的饮食起居等温和疗法不间断地进行治疗才能分辨清楚。如果这种喜恶疗法最后有益于某病者可以诊断为该病，不益于某病或有危害者则不是该病，证明原先诊断有错误。所以，较长时间用患者所喜恶的饮食等疗法治疗，从有益或有害的效果来澄清治疗造成的假象。
喜恶疗法造成的假象，用治疗效果去澄清：上述喜恶疗法在使用中往往以患者心理而变化，因此，同样存在诊断不正确的弊端。对此，医生要通过脉诊来澄清。如脉象由细变为粗、空变为实、紧变为松、洪变为弱、沉变为浮等，尤其是尿液色青变为红、黄变青、白变红，原先不转变的变为易转变等者，说明喜恶疗法诊断是正确的，所以喜恶疗法造成的假象要用治疗效果来澄清之。
疗效造成的假象，用尿诊去澄清：疗效有时也会造成假象，这种假象可以用诊尿来澄清，但尿液有时可能出现寒热假象，如果出现寒热假象，要诊察尿色，从尿色的变化加以澄清。
尿色造成的假象从诊察浑悬物去澄清：寒热疾病用观察尿液中浑悬物的变化，可以诊断清楚。如果对浑悬物观察得法，仔细分析，往往不会发生误诊。对上述几种假象，必须明辨，予以澄清消除，这是诊断疾病寒热真假的关键所在。